Scribe IA pour les soins d'urgence mineure

Transcribe Health rédige la note pendant que vous voyez le prochain patient sans rendez-vous, ce qui fait que le motif aigu, l'examen et la disposition sont déjà à l'écran avant que la salle se libère.

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Photo: Fotos / Unsplash

Documentation des soins d'urgence mineure, du triage à la disposition

Les soins d'urgence mineure vivent de volume et de variété. Vous pouvez voir une pharyngite à streptocoque, une entorse de la cheville, un accident de travail et une lacération au doigt coup sur coup, et chaque cas demande une histoire ciblée, un examen ciblé et un plan. Les visites sont courtes, alors la pression est de les documenter vite sans laisser de trous qui reviennent au moment de la facturation.

Une bonne partie du travail est procédurale. Réparation de lacération avec description de la plaie, anesthésique, type de fermeture et nombre de points. Pose d'attelle pour une entorse ou une fracture avec la position et l'examen neurovasculaire. Incision et drainage d'un abcès. Chacun de ces gestes demande une note assez précise pour facturer et pour transmettre si le patient est revu ailleurs. C'est en les dictant à la fin d'un quart que le détail se perd.

Transcribe Health écoute la visite, ou votre narration pendant une intervention, et rédige la note avec le motif aigu, les constats de l'examen, le bilan que vous avez demandé et la disposition. Il saisit les consignes de retour que vous avez réellement dites à voix haute. Vous la lisez et vous signez. Rien n'est classé sans vous.

Défis de documentation en soins d'urgence mineure

1
Suivre le débit des patients sans rendez-vous quand la salle d'attente se remplit plus vite que vous n'arrivez à documenter le dernier patient
2
Saisir un large éventail de motifs aigus dans un même quart, des maux de gorge et entorses aux lacérations et éruptions cutanées, chacun avec son propre examen et son propre bilan
3
Rédiger la disposition et les consignes de retour assez clairement pour qu'un patient renvoyé à la maison sache exactement quand revenir ou se rendre à l'urgence

Comment Transcribe Health aide les soins d'urgence mineure

Notes de visite aiguë rapides

Rédige l'histoire de la maladie actuelle, l'examen et le plan à partir de la visite, pour que vous puissiez fermer le dossier et passer à la salle suivante sans dicter plus tard.

Documentation des interventions

Structure une note pour une réparation de lacération, une attelle ou une incision et drainage à partir de ce que vous décrivez au chevet.

Disposition et consignes de retour

Consigne la disposition, les consignes de congé et les consignes de retour précises que vous avez données, pour que rien ne soit oublié quand le quart est chargé.

Une note de soins d'urgence mineure, saisie en temps réel

Une note abrégée d'un cas courant sans rendez-vous, une lacération au doigt réparée dans la salle, rédigée telle que vous la verriez avant de signer.

Sans rendez-vous · Lacération, index gauche, réparée par sutures

Subjectif

Homme de 34 ans qui se présente pour une coupure à l'index gauche survenue il y a environ deux heures pendant qu'il coupait des légumes avec un couteau de cuisine. Saignement maîtrisé par pression directe à la maison. Nie tout engourdissement et rapporte qu'il peut plier et étendre le doigt normalement. Aucune sensation de corps étranger. Dernier rappel du tétanos il y a plus de 10 ans. Pas d'anticoagulants, pas de diabète.

Objectif

Afébrile, signes vitaux stables. Index gauche avec une lacération linéaire de 2 cm sur la face palmaire de la phalange proximale. Berges de la plaie propres, pas de saignement actif, pas de tendon ni d'os visible, pas de corps étranger à l'inspection. Remplissage capillaire de moins de 2 secondes, sensibilité intacte au toucher léger sur les deux côtés du doigt, flexion et extension complètes aux articulations interphalangiennes distale et proximale.

Évaluation

1) Lacération de l'index gauche sans atteinte tendineuse, nerveuse ou vasculaire. 2) Vaccination antitétanique non à jour.

Plan

Plaie irriguée au soluté physiologique. Anesthésie locale à la lidocaïne 1 %. Réparation simple avec trois points séparés de nylon 4-0, berges de la plaie bien affrontées. Vaccin dcaT administré dans le deltoïde gauche. Bacitracine, pansement non adhérent et pansement de bout de doigt appliqués. Congé à la maison avec consignes de soins de plaie : garder propre et sec pendant 24 heures, puis laver doucement. Revenir dans 10 jours pour le retrait des points, ou plus tôt en cas de rougeur, d'enflure, de pus, de traînée rouge, de fièvre ou d'engourdissement qui augmentent. Conseil de se rendre à l'urgence en cas de saignement non maîtrisé ou de perte de mouvement.

Exemple à titre indicatif. Il ne s'agit pas d'une vraie consultation clinique.

Conçu pour la facturation des soins d'urgence mineure et votre DME

Les notes saisissent l'histoire, l'examen et le bilan derrière votre niveau de visite, et la longueur de la plaie, le type de réparation et le site qu'un code d'intervention exige. C'est le détail qui est bâclé quand le tableau est plein, et la première chose qu'un payeur cherche.

CPT

99213Visite de patient connu, complexité faible à modérée
99214Visite de patient connu, complexité modérée
12001Réparation simple de plaie superficielle, 2,5 cm ou moins
12002Réparation simple de plaie superficielle, de 2,6 cm à 7,5 cm
87880Test rapide de streptocoque, antigène direct du streptocoque du groupe A
29125Pose d'attelle statique courte au bras, de l'avant-bras à la main

ICD-10

S61.411ALacération sans corps étranger de l'index droit, contact initial
J02.9Pharyngite aiguë, sans précision
S93.401AEntorse d'un ligament non précisé de la cheville droite, contact initial
J06.9Infection aiguë des voies respiratoires supérieures, sans précision
S01.00XAPlaie ouverte du cuir chevelu, sans précision, contact initial

S'intègre au flux de travail que vous avez déjà

Les ébauches se déposent dans les systèmes sur lesquels roulent les cliniques de soins d'urgence mineure, dont Experity (anciennement DocuTAP et Practice Velocity), Epic, Oracle Health (Cerner) et athenahealth. Vous obtenez le type de note dans lequel vous travaillez, une visite aiguë rapide ou une note d'intervention. Il rédige la description de la plaie, la fermeture et les consignes de congé que vous dictez. Il ne demande pas d'analyses ni ne va chercher les résultats de lui-même : vous révisez le test rapide de streptocoque ou la radiographie, et il consigne votre interprétation.

Questions sur le scribe IA en soins d'urgence mineure

Peut-il suivre notre volume de patients?

C'est justement le but. La note est rédigée au moment où vous terminez la visite, donc vous ne traînez pas une pile de dossiers ouverts. Dans une clinique sans rendez-vous chargée, c'est souvent là que le temps passe, et c'est la partie que ceci enlève.

Gère-t-il les interventions comme la réparation de lacération et la pose d'attelle?

Oui. Vous décrivez la longueur de la plaie, l'anesthésique, le type de fermeture et le nombre de points pendant la réparation, ou la position de l'attelle et l'examen neurovasculaire, et il en structure une note d'intervention. Vous la confirmez avant de signer.

Saisira-t-il les consignes de retour et les consignes de congé?

Il consigne la disposition et les consignes de retour précises que vous avez dites, par exemple revenir en cas de fièvre, de rougeur qui s'étend ou de perte de mouvement. Elles apparaissent dans le plan pour que le patient reparte avec des consignes claires et que le dossier reflète ce que vous lui avez dit.

Aide-t-il à la facturation?

Il fait ressortir l'histoire, l'examen et la prise de décision médicale derrière votre niveau de visite, ainsi que les mesures de la plaie et le type de réparation qu'un code de lacération exige. Ça réduit à la fois la sous-facturation et les allers-retours quand une réclamation est contestée.

Comment les renseignements des patients sont-ils protégés?

Toutes les données sont chiffrées en transit et au repos, traitées dans le cadre d'une entente de sous-traitance (Business Associate Agreement) offerte sur tous les forfaits, et couvertes par la loi HIPAA pour les cabinets américains ainsi que par la PHIPA et la PIPEDA pour les cabinets canadiens.

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