Scribe IA pour la dermatologie
Transcribe Health rédige vos notes d'examen, de suivi et d'intervention pendant que vous travaillez, pour que la morphologie et la localisation soient déjà consignées avant que vous quittiez la salle.
Photo: Look Studio / Unsplash
Documentation en dermatologie, de l'examen cutané complet à l'intervention
La dermatologie est une clinique à haut volume. Une journée chargée enchaîne des suivis d'acné et d'eczéma, des bilans d'éruption, des dépistages de cancer de la peau sur tout le corps et un flot constant de petites interventions, et chacune exige encore une note qui décrit ce que vous avez vu et où. Le où compte ici plus que dans la plupart des spécialités : une note qui dit "lésion de 6 mm" sans la localisation ne sert pas à grand-chose quand le patient revient.
Le détail est dense et répétitif. Un seul examen cutané complet peut consigner des constatations au cuir chevelu, au visage, au tronc, au dos, aux bras et aux jambes, chacune avec une taille, une morphologie et une décision de biopsier, de traiter ou de surveiller. Il y a ensuite le volet interventionnel : biopsies par rasage et par poinçon, cryothérapie, électrodessiccation et curetage, et exérèses, dont chacune exige le site, la technique et le spécimen envoyé en pathologie. À la main, cela veut dire soit taper pendant la clinique, soit dicter après le départ du dernier patient.
Transcribe Health écoute la visite, ou votre dictée pendant une intervention, et rédige une note qui place le détail au bon endroit : la description de la lésion et sa localisation, le site biopsié, le spécimen envoyé, le plan topique ou systémique, et le raisonnement derrière votre évaluation. Vous la lisez et vous signez. Rien n'est versé au dossier sans vous.
Défis de documentation en dermatologie
- 1
Documenter un grand volume de visites courtes, où un examen cutané complet peut couvrir une dizaine de sites et exiger malgré tout une note propre avant l'installation du patient suivant
- 2
Décrire la morphologie des lésions avec précision (taille en millimètres, couleur, bordure, et caractéristiques comme une papule perlée ou une macule pigmentée asymétrique) et rattacher chaque constatation à une localisation corporelle exacte
- 3
Relier une biopsie par rasage ou une destruction au résultat de pathologie et à la décision de suivi, pour que la note d'intervention, le spécimen et le plan concordent
Comment Transcribe Health aide en dermatologie
Notes d'examen cutané et de lésions
Consigne la morphologie que vous décrivez et le site corporel auquel elle se rattache, pour qu'un examen cutané complet multi-sites se lise clairement plutôt que comme une suite de mesures.
Documentation des interventions et de la pathologie
Structure une note pour un rasage, un poinçon ou une exérèse à partir de votre dictée, avec les sites de prélèvement et le suivi de pathologie que vous dictez.
Documentation esthétique et médicamenteuse
Consigne le plan pour un traitement topique, un agent biologique, un suivi d'isotrétinoïne ou un soin esthétique sans que vous ayez à resaisir les noms de médicaments et les doses.
Une note de dermatologie, saisie en temps réel
Un examen cutané complet abrégé avec biopsie d'une lésion suspecte, rédigé tel que vous le verriez avant de signer.
Homme de 58 ans avec antécédents d'exposition solaire importante et deux kératoses actiniques antérieures se présente pour un examen cutané complet de routine. Son épouse a remarqué un grain de beauté plus foncé et évolutif au haut du dos gauche depuis quelques mois. Nie tout saignement, prurit ou douleur au site. Aucun antécédent personnel de mélanome; un oncle paternel a eu un mélanome dans la soixantaine. Utilise l'écran solaire de façon irrégulière.
Examen cutané complet effectué. Haut du dos gauche : macule pigmentée asymétrique de 8 mm, bordures irrégulières et crénelées, variation de couleur du brun clair au brun foncé, sans ulcération. Face dorsale de l'avant-bras droit : papule érythémateuse rugueuse et squameuse de 4 mm compatible avec une kératose actinique. Visage et cuir chevelu : kératoses séborrhéiques éparses, aucune lésion suspecte. Tronc, bras et jambes par ailleurs sans naevus préoccupant. Aucune adénopathie axillaire ou cervicale palpable.
1) Lésion pigmentée atypique, haut du dos gauche, cliniquement préoccupante pour un mélanome; biopsie indiquée. 2) Kératose actinique, face dorsale de l'avant-bras droit. 3) Kératoses séborrhéiques, bénignes, aucun traitement requis. 4) Antécédents de dommages solaires chroniques.
Lésion du haut du dos gauche : biopsie par rasage large (saucerisation) effectuée après anesthésie locale à la lidocaïne 1 % avec épinéphrine; spécimen envoyé en histopathologie avec une note au pathologiste concernant la préoccupation clinique de mélanome. Hémostase obtenue, consignes de soins de plaie données. Kératose actinique de l'avant-bras droit traitée par cryothérapie, azote liquide, lésion unique. Rappel avec les résultats de pathologie dans un délai de 7 à 10 jours; si un mélanome est confirmé, organiser une exérèse locale large et discuter d'une biopsie du ganglion sentinelle selon l'épaisseur. Conseils donnés sur l'application quotidienne d'un FPS 30 ou plus à large spectre et sur l'auto-examen cutané mensuel. Retour dans 6 mois pour un nouvel examen cutané complet, plus tôt si une lésion change.
Exemple à titre indicatif. Il ne s'agit pas d'une vraie consultation clinique.
Conçu pour le codage en dermatologie et votre DME
Les notes consignent les tailles de lésions, les sites et les spécimens qui appuient un code de biopsie, de destruction ou d'exérèse, ainsi que la complexité du problème derrière votre niveau E/M. C'est le détail que recherchent les vérificateurs, et le premier à manquer quand la rédaction est précipitée.
- 99213 / 99214Visite d'un patient établi, complexité faible à modérée
- 11102Biopsie tangentielle (par rasage) de la peau, lésion unique
- 11104Biopsie par poinçon de la peau, lésion unique
- 17000Destruction d'une lésion prémaligne (p. ex. kératose actinique), première lésion
- 11402Exérèse, lésion bénigne du tronc, du bras ou de la jambe, 1,1 à 2,0 cm
- 11602Exérèse, lésion maligne du tronc, du bras ou de la jambe, 1,1 à 2,0 cm
- L57.0Kératose actinique
- D22.5Naevus mélanocytaires du tronc
- C43.52Mélanome malin de la peau du dos
- L70.0Acné vulgaire
- L20.9Dermatite atopique, sans précision
S'intègre au flux de travail que vous avez déjà
Les brouillons s'insèrent dans les DME qu'utilisent les cliniques de dermatologie, dont ModMed EMA et Nextech, conçus pour les flux de travail en derma, ainsi qu'Epic, Oracle Health (Cerner) et athenahealth. Vous obtenez le type de note dans lequel vous travaillez : un examen cutané complet, une note d'intervention ou un suivi. Il rédige les descriptions et les localisations des lésions que vous dictez. Il ne s'appuie pas sur un schéma corporel et ne lit pas votre dermatoscope; vous prenez la décision et il la consigne.
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Lire la suiteQuestions sur le scribe IA en dermatologie
Comprend-il la terminologie dermatologique et les descriptions de lésions?
Peut-il suivre la localisation pour un examen cutané multi-sites?
Peut-il documenter les interventions, ou seulement les visites au cabinet?
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