Scribe IA pour la psychiatrie
Transcribe Health rédige votre évaluation initiale, votre suivi de médication et vos notes de thérapie pendant que vous parlez avec le patient, de sorte que l'examen de l'état mental et le plan sont à l'écran avant la fin de la rencontre.
Photo: Priscilla Du Preez 🇨🇦 / Unsplash
Documentation en psychiatrie, de l'évaluation initiale au contrôle de médication
Les notes de psychiatrie prennent quelques formes, et elles ne sont pas interchangeables. Une évaluation initiale de nouveau patient est longue: histoire de la maladie actuelle, antécédents psychiatriques et de consommation, examen complet de l'état mental et évaluation du risque, souvent 60 minutes d'échange à mettre par écrit. Un suivi de médication est plus court mais dense à sa manière, car il repose sur l'évolution des symptômes, le mouvement du PHQ-9 ou du GAD-7, les effets secondaires et une ou deux décisions de dose. Une séance de thérapie ajoute une note de psychothérapie par-dessus le travail d'évaluation et de prise en charge quand vous facturez un code complémentaire.
Le contenu est sensible d'une façon que la plupart des spécialités ne touchent jamais. Vous écrivez sur l'idéation, le trauma, la consommation et les conflits familiaux, et les mots comptent autant pour les soins que pour la révision ultérieure. Une note de risque vague est un risque juridique. Une note précise, avec les propos mêmes du patient et votre raisonnement, protège tout le monde.
Le vrai frein, c'est le clavier. Se tourner pour taper pendant une rencontre psychiatrique vous coûte le lien sur lequel repose la rencontre, et les patients remarquent quand vous cessez de les regarder. Alors la note reste à moitié écrite dans le bureau, ou se termine des heures plus tard de mémoire. Transcribe Health écoute pendant que vous restez présent, puis rédige la note avec l'examen de l'état mental, les scores, les changements de médication et l'évaluation du risque en place. Vous la lisez, la corrigez et la signez. Rien n'est versé au dossier sans vous.
Défis de documentation en psychiatrie
- 1
Consigner un examen complet de l'état mental (apparence, humeur et affect, cours et contenu de la pensée, autocritique, jugement) dans les mots mêmes du patient, sans rompre le contact visuel pour taper
- 2
Documenter l'évaluation du risque et le plan de sécurité: idéation suicidaire ou homicidaire, moyens et intention, facteurs de protection et le raisonnement derrière la conduite retenue, dans un langage qui tient la route en cas de révision ultérieure
- 3
Suivre les essais de médication sur de longues rencontres: les molécules antérieures qui ont échoué, les doses actuelles, les effets secondaires et l'observance, en parallèle des scores PHQ-9 ou GAD-7 dans le temps
Comment Transcribe Health aide la psychiatrie
Examens de l'état mental structurés
Extrait les éléments de l'examen de l'état mental à partir de la conversation et les présente dans le format que vous utilisez, pour que l'humeur, l'affect, le contenu de la pensée et la cognition tombent chacun sur leur propre ligne.
Documentation du risque et de la sécurité
Consigne ce que le patient a dit sur l'idéation, l'intention et les moyens, les facteurs de protection que vous avez notés et le plan de sécurité convenu, avec votre raisonnement clinique rattaché.
Historique de médication et notes de suivi
Garde le fil de la médication clair: ce qui a été essayé, ce qui a échoué et pourquoi, la dose actuelle, les effets secondaires et le changement fait aujourd'hui, sans que vous ayez à retaper la liste à chaque rencontre.
Une note de psychiatrie, saisie en temps réel
Un suivi de médication abrégé pour dépression et anxiété, rédigé tel que vous le verriez avant de signer.
Femme de 34 ans revue 6 semaines après le début de la sertraline 50 mg par jour pour un trouble dépressif majeur et une anxiété généralisée. Rapporte une humeur un peu améliorée, un sommeil revenu à environ 7 heures et un appétit retrouvé. Décrit encore de l'anxiété matinale et des pensées qui s'emballent à l'occasion avant le travail. Pas de nausée ni d'effet secondaire sexuel. Observante à la médication, la prend chaque matin. PHQ-9 aujourd'hui à 11, en baisse par rapport à 18 à l'évaluation initiale. GAD-7 à 9, en baisse par rapport à 14. Nie toute idéation suicidaire, intention ou plan; nie toute automutilation.
Apparence: soignée, tenue appropriée, bon contact visuel. Comportement: coopérative, pas d'agitation ni de ralentissement psychomoteur. Discours: débit et volume normaux. Humeur: "un peu mieux." Affect: légèrement restreint, congruent, réactif. Cours de la pensée: linéaire et orienté vers un but. Contenu de la pensée: pas d'idéation suicidaire ou homicidaire, pas de délire, pas de trouble perceptuel. Cognition: éveillée et orientée, attention et mémoire globalement intactes. Autocritique et jugement: bons.
1) Trouble dépressif majeur, récurrent, modéré, réponse partielle à la sertraline à 6 semaines (PHQ-9 amélioré de 18 à 11). 2) Trouble d'anxiété généralisée, symptômes résiduels légers (GAD-7 à 9). Tolère bien la sertraline, sans effet indésirable. Risque aigu actuellement faible: nie toute idéation, présente des facteurs de protection dont un emploi stable et le soutien familial.
Augmenter la sertraline à 100 mg par jour vu la réponse partielle et la bonne tolérance. Revu que le plein effet peut prendre encore 4 à 6 semaines. Discuté d'hygiène du sommeil et amorce d'un bref exercice quotidien de temps d'inquiétude pour l'anxiété matinale. Numéro de la ligne de crise remis et revu quand appeler. Poursuivre la thérapie de soutien actuelle aux 2 semaines. Répéter le PHQ-9 et le GAD-7 à la prochaine visite. Revoir dans 4 semaines, plus tôt si l'humeur se détériore ou si des idées d'automutilation apparaissent.
Exemple à titre indicatif. Il ne s'agit pas d'une vraie consultation clinique.
Conçu pour la codification en psychiatrie et votre DME
Les notes consignent l'histoire que vous avez recueillie, l'examen de l'état mental, le risque que vous avez évalué et le temps passé, ce qui appuie votre niveau d'évaluation et de prise en charge et tout complément de psychothérapie. C'est le détail que cherche un auditeur, et la première chose à filer quand la note est terminée de mémoire des heures plus tard.
- 90792Évaluation diagnostique psychiatrique avec services médicaux (évaluation initiale de nouveau patient)
- 99214 / 99215Évaluation et prise en charge de patient établi, suivi de médication de complexité modérée à élevée
- 99214 + 90833Évaluation et prise en charge avec complément de psychothérapie de 30 minutes, même séance
- 90834Psychothérapie, 45 minutes avec le patient
- 90837Psychothérapie, 60 minutes avec le patient
- 90853Psychothérapie de groupe (autre que groupe multifamilial)
- F32.1Trouble dépressif majeur, épisode unique, modéré
- F41.1Trouble d'anxiété généralisée
- F43.10Trouble de stress post-traumatique, non précisé
- F31.81Trouble bipolaire de type II
- F90.2Trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité, type mixte
S'insère dans le flux de travail que vous avez déjà
Les ébauches se déposent dans les DME que les cabinets de psychiatrie et de santé mentale utilisent vraiment: Epic, Oracle Health (Cerner), athenahealth, et les systèmes de santé mentale comme Valant, ICANotes et SimplePractice. Vous obtenez le type de note dans lequel vous travaillez: une évaluation initiale, un suivi de médication ou une note de psychothérapie. Les notes de psychothérapie restent séparées du dossier général et sous votre contrôle, de sorte que les notes de processus ne sont pas fondues dans le dossier que lisent les autres cliniciens. L'outil écrit ce que vous dites; il ne pose pas de diagnostic à votre place et ne tranche pas sur le risque.
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Questions sur le scribe IA en psychiatrie
Capte-t-il l'examen de l'état mental correctement?
Comment gère-t-il l'évaluation du risque et le plan de sécurité?
Peut-il documenter les noms de médicaments psychiatriques et les changements de dose?
Le contenu est sensible. Comment les renseignements des patients sont-ils protégés?
Se connecte-t-il aux DME de santé mentale?
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