Scribe IA pour la chirurgie orthopédique
Transcribe Health rédige vos notes de clinique, d'infiltration et postopératoires pendant que vous examinez le patient. Les amplitudes articulaires et les tests spéciaux sont déjà à l'écran avant que vous passiez à la salle suivante.
Photo: Usman Yousaf / Unsplash
La documentation orthopédique, de la clinique à la salle d'intervention
La clinique d'orthopédie va vite et chaque note est physique. Un patient avec un genou a besoin d'amplitudes articulaires, de tests ligamentaires et méniscaux, et d'une lecture des clichés en charge. Une épaule demande le Neer, le Hawkins et la force de la coiffe des rotateurs. Un suivi de rachis demande un examen neurologique et le niveau à l'IRM. Chacun a ses chiffres et ses tests nommés qui doivent figurer dans la note, et une fois rendu au quatrième patient de l'heure, ça fait beaucoup à retenir.
Une bonne part de la journée est procédurale. Un genou est ponctionné et infiltré, un doigt à ressaut reçoit une infiltration de corticostéroïde, une fracture est réduite et immobilisée. Ces gestes exigent une vraie note d'intervention: l'articulation, la voie d'abord, le médicament et le volume, les soins de suivi. C'est distinct de la note de clinique, mais ça arrive souvent dans la même visite.
Transcribe Health écoute la visite, ou votre narration pendant une intervention, et rédige une note qui place le détail au bon endroit: les degrés de flexion, un McMurray positif, le trait de fracture que vous avez décrit, les 40 mg de Kenalog que vous avez infiltrés. Vous la relisez et vous la signez. Rien n'est versé au dossier sans vous.
Défis de documentation en chirurgie orthopédique
- 1
Suivre le rythme d'une clinique à fort volume où 30 patients ou plus par jour ont chacun besoin d'une note musculosquelettique distincte
- 2
Consigner un examen complet dans la note: amplitudes articulaires en degrés, cotation de la force musculaire et les tests spéciaux (Lachman, McMurray, Neer, Hawkins) qui portent le diagnostic
- 3
Corréler votre lecture d'une radiographie, d'une IRM ou d'un trait de fracture avec l'examen, et documenter les infiltrations et les gestes au chevet avec le détail qu'exige la facturation
Comment Transcribe Health aide la chirurgie orthopédique
Notes d'examen musculosquelettique
Consigne les amplitudes articulaires en degrés, la cotation de la force et les résultats des tests spéciaux que vous énoncez au fur et à mesure de l'examen de chaque articulation.
Documentation des infiltrations et des interventions
Transforme votre narration pendant une infiltration ou une ponction articulaire en une note d'intervention structurée: site, voie d'abord et produit utilisé.
Corrélation avec la fracture et l'imagerie
Place votre lecture de la radiographie ou de l'IRM dans la note, à côté de l'examen, pour que le plan se lise avec la trouvaille qui l'a motivé.
Une note orthopédique, saisie en temps réel
Une note de clinique abrégée, tirée d'une évaluation d'arthrose du genou avec infiltration, rédigée telle que vous la verriez avant de signer.
Femme de 64 ans présentant depuis 8 mois une douleur au versant médial du genou droit, aggravée dans les escaliers et après une station debout prolongée. Pas de blocage ni de dérobade. Rapporte une raideur matinale d'environ 15 minutes. A essayé l'acétaminophène et une cure de naproxène avec un soulagement partiel. Pas de traumatisme récent. Antécédent de douleur au genou gauche, jamais traitée.
Démarche antalgique épargnant le côté droit. Genou droit: petit épanchement, pas de chaleur ni d'érythème. Amplitude articulaire de 5 à 120 degrés, comparativement à 0 à 135 à gauche. Sensibilité sur l'interligne articulaire médial. McMurray positif en médial, Lachman négatif, pas de laxité en varus ni en valgus. Force du quadriceps 5/5. Pouls distaux présents, sensibilité normale. Radiographies de face et de profil en charge revues aujourd'hui: pincement de l'interligne du compartiment médial, sclérose sous-chondrale et petits ostéophytes, grade 3 de Kellgren-Lawrence.
1) Arthrose primitive du genou droit, compartiment médial, grade 3 de Kellgren-Lawrence, symptomatique. 2) Déchirure méniscale médiale dégénérative suspectée à l'examen, non limitante pour l'instant.
Diagnostic et options discutés. Infiltration intra-articulaire de corticostéroïde au genou droit réalisée aujourd'hui en technique stérile par voie d'abord supéro-latérale: 40 mg d'acétonide de triamcinolone avec 5 mL de lidocaïne à 1 %, sans complication, bien tolérée par la patiente. Poursuivre le naproxène au besoin avec de la nourriture. Programme de renforcement du quadriceps à domicile et orientation en physiothérapie. Gestion du poids abordée. Revoir dans 6 semaines. Si la douleur récidive, envisager une infiltration d'acide hyaluronique et discuter du moment d'une arthroplastie.
Exemple à titre indicatif. Il ne s'agit pas d'une vraie consultation clinique.
Conçu pour le codage orthopédique et votre DME
Les notes consignent les trouvailles de l'examen, les données que vous avez revues et le détail de l'intervention qui appuient votre niveau E/M et la nécessité médicale d'une infiltration articulaire. C'est le détail que recherchent les auditeurs, et le premier à filer quand la clinique prend du retard.
- 99204 / 99205Visite au cabinet, nouveau patient, complexité modérée à élevée
- 99214 / 99215Visite au cabinet, patient connu, complexité modérée à élevée
- 20610Arthrocentèse, ponction ou infiltration d'une grosse articulation (genou, épaule, hanche)
- 20605Arthrocentèse, ponction ou infiltration d'une articulation de taille intermédiaire (coude, poignet, cheville)
- 20550Infiltration d'une gaine tendineuse ou d'un ligament (doigt à ressaut, fascia plantaire)
- 29075Pose d'un plâtre brachio-antébrachial pour traitement d'une fracture fermée
- M17.11Arthrose primitive unilatérale, genou droit
- M75.100Déchirure ou rupture de la coiffe des rotateurs, non traumatique, épaule non précisée, sans précision
- M23.221Dérangement du ménisque médial sur ancienne déchirure, genou droit
- S82.101AFracture de l'extrémité supérieure du tibia droit, sans précision, contact initial
- M54.5Lombalgie
S'insère dans le flux de travail que vous avez déjà
Les brouillons se déposent dans les principaux DME qu'utilisent les groupes d'orthopédie: Epic, Oracle Health (Cerner) et athenahealth. Vous obtenez le type de note sur lequel vous travaillez, une évaluation en clinique, une note d'infiltration ou un suivi de fracture. Il rédige la lecture d'imagerie que vous dictez. Il n'ouvre pas votre PACS et ne lit pas la radiographie à votre place. C'est vous qui tranchez, et il consigne ce que vous avez dit.
Actualités en chirurgie orthopédique
Étude de l'AAOS : l'autorisation préalable ne réduit pas les coûts et retarde les soins
Une nouvelle étude a démontré que l'autorisation préalable ne réduit pas les coûts pour l'arthroplastie totale de la hanche, mais retarde les soins aux patients. Le processus augmente le fardeau administratif sans tenir compte du moment optimal du traitement fondé sur les données probantes.
La documentation clinique générée par IA qui saisit le vocabulaire de nécessité médicale au point de service peut simplifier les demandes d'autorisation préalable et réduire les délais d'approbation.
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Le CMS a finalisé sa règle de réforme de l'autorisation préalable, réduisant les délais de décision des payeurs de 14 à 7 jours civils et imposant l'autorisation préalable électronique pour tous les payeurs Medicare Advantage et commerciaux.
Les mandats d'autorisation préalable électronique exigent une documentation clinique propre et structurée dès la première soumission. La transcription par IA qui saisit les détails opératoires et la justification clinique aide à répondre à ces exigences.
Lire la suite94 % des médecins affirment que l'autorisation préalable entraîne des retards de soins
Selon l'AMA, 94 % des médecins rapportent que l'autorisation préalable entraîne des retards de soins et 78 % affirment que ces retards amènent les patients à abandonner le traitement recommandé. Les procédures orthopédiques sont touchées de façon disproportionnée.
La documentation clinique complète générée durant la consultation, incluant les résultats d'imagerie, les traitements conservateurs ayant échoué et les limitations fonctionnelles, fournit les preuves nécessaires pour accélérer les approbations d'autorisation préalable.
Lire la suiteQuestions sur le scribe IA en orthopédie
Consigne-t-il les détails de l'examen comme les amplitudes articulaires et les tests spéciaux?
Peut-il documenter les infiltrations et les gestes au chevet?
Lit-il mes radiographies et mes IRM?
Comment les renseignements des patients sont-ils protégés?
Aide-t-il au codage et à la défendabilité en cas d'audit?
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