Scribe IA pour la médecine interne
Transcribe Health rédige votre note de consultation pendant que vous parlez avec le patient, de sorte qu'une visite qui touche cinq problèmes chroniques est déjà à l'écran au moment où vous sortez du bureau.
Photo: Nappy / Unsplash
Documentation en médecine interne, une visite, plusieurs problèmes
Les notes de médecine interne sont larges avant d'être approfondies. Un suivi de 20 minutes peut couvrir le contrôle du diabète, la pression artérielle, la fonction rénale, une discussion sur une statine, une vérification de l'humeur et le vaccin contre la grippe qui est dû. Chacun a besoin de son propre statut, de la valeur qui le justifie et d'une prochaine étape, et tous se retrouvent dans une seule note qui doit se lire clairement pour vous, pour le spécialiste à qui vous référez et pour la personne qui fait la codification.
C'est avec la liste de médicaments que ça devient lent. Les patients arrivent avec huit, dix, douze médicaments, certains prescrits par d'autres cliniciens, certains qu'ils ont discrètement cessés. En refaire le bilan comparatif à chaque visite et noter ce qui a changé et pourquoi représente un vrai travail, et c'est la partie qui se fait couper quand l'horaire prend du retard.
Transcribe Health écoute la consultation et rédige une note qui garde les problèmes séparés : chaque affection avec sa propre évaluation et son plan, les changements de médicaments consignés avec le raisonnement, et les analyses et signes vitaux rattachés au bon problème. Vous la lisez, corrigez ce qui doit l'être et signez. Rien n'est classé sans vous.
Défis de documentation en médecine interne
- 1
Garder une seule note cohérente quand un même patient a du diabète, une maladie rénale chronique, de l'hypertension, une MPOC et une dépression, chacun avec son propre statut, ses analyses et son plan
- 2
Refaire le bilan comparatif d'une longue liste de médicaments à chaque visite, en repérant la dose que le patient a cessé de prendre, la substitution en pharmacie et le nouvel ajout d'un spécialiste
- 3
Bâtir une évaluation et un plan qui traitent chaque problème actif séparément pour que rien sur la liste de problèmes ne se perde d'une visite à l'autre
Comment Transcribe Health aide en médecine interne
Notes de visites à problèmes multiples
Divise une visite chargée en une évaluation et un plan par problème, pour que le diabète, l'hypertension et tout le reste aient chacun leur propre ligne.
Saisie du bilan comparatif des médicaments
Consigne ce que le patient prend réellement, les changements de dose que vous faites et les raisons, sans que vous ayez à retaper la liste.
Documentation des soins chroniques
Récupère les analyses, les signes vitaux et les résultats de dépistage que vous abordez dans la note et les rattache au problème auquel ils appartiennent.
Une note de médecine interne, saisie en temps réel
Un suivi abrégé pour une patiente ayant plusieurs affections chroniques, rédigé tel que vous le verriez avant de signer.
Femme de 64 ans se présentant pour un suivi de routine aux 3 mois de ses affections chroniques. Glycémies à domicile surtout de 130 à 160 à jeun, hypoglycémies matinales occasionnelles depuis la dernière augmentation de metformine. La moyenne du relevé de pression à domicile est de 138/84. Aucune douleur thoracique, dyspnée, œdème ni polyurie. Rapporte une bonne observance de ses médicaments, mais admet avoir cessé l'hydrochlorothiazide il y a un mois en raison de mictions fréquentes. L'alimentation s'est relâchée au cours de l'été. Aucune nouvelle consultation chez un spécialiste depuis la dernière visite.
TA 142/86, FC 76, IMC 31. Poumons clairs, cœur régulier, aucun œdème périphérique, test au monofilament intact des deux côtés. Analyses d'aujourd'hui : HbA1c 7,8 % (en hausse par rapport à 7,2 %), DFGe 48, potassium 4,6, LDL 96, rapport albumine/créatinine urinaire 210 mg/g. Dernière glycémie capillaire 148.
1) Diabète de type 2, contrôle sous-optimal avec une A1c qui grimpe à 7,8 %, avec albuminurie. 2) Hypertension, au-dessus de la cible à 142/86 sans le thiazidique qu'elle a cessé d'elle-même. 3) IRC stade 3a, DFGe 48, probable néphropathie diabétique compte tenu de l'albuminurie. 4) Hyperlipidémie, à la cible sous la statine actuelle.
Débuter l'empagliflozine 10 mg par jour pour son bénéfice glycémique, rénal et cardiovasculaire combiné compte tenu du DFGe et de l'albuminurie; counseling revu sur les journées de maladie et l'hygiène génitale. Poursuivre la metformine 1000 mg deux fois par jour. Reprendre un antihypertenseur avec l'amlodipine 5 mg par jour au lieu du thiazidique pour éviter l'effet urinaire; recontrôler la TA dans 4 semaines. Poursuivre l'atorvastatine 40 mg. Discussion sur l'ajout de lisinopril reportée à la prochaine visite en attendant la tendance du potassium. Répéter le bilan métabolique de base et le rapport albumine/créatinine urinaire dans 3 mois, HbA1c dans 3 mois. Renforcer les conseils sur l'alimentation, référer à l'enseignement sur le diabète. Administrer le vaccin contre la grippe aujourd'hui. Revoir dans 3 mois, plus tôt si symptomatique.
Exemple à titre indicatif. Il ne s'agit pas d'une vraie consultation clinique.
Conçu pour la codification en médecine interne et votre DME
La note saisit le nombre de problèmes que vous avez gérés, les données que vous avez examinées et le risque des médicaments que vous avez débutés ou cessés. C'est ce qui appuie votre niveau E/M sur une visite à problèmes multiples, et c'est la première chose qui s'amincit quand la journée s'étire.
- 99204 / 99205Visite de nouveau patient, complexité modérée à élevée
- 99214 / 99215Visite de patient établi, complexité modérée à élevée
- 99406 / 99407Counseling pour l'abandon du tabac et de l'usage du tabac
- 99490Gestion des soins chroniques, 20 minutes de temps de personnel clinique par mois
- 99497Planification préalable des soins, premières 30 minutes
- G0439Visite annuelle de bien-être, subséquente
- E11.22Diabète sucré de type 2 avec maladie rénale chronique diabétique
- I10Hypertension essentielle (primaire)
- N18.30Maladie rénale chronique, stade 3 sans précision
- E78.5Hyperlipidémie, sans précision
- J44.9Maladie pulmonaire obstructive chronique, sans précision
S'intègre au flux de travail que vous avez déjà
Les brouillons se déposent dans les principaux DME utilisés par les cabinets de médecine interne et de première ligne : Epic, Oracle Health (Cerner), athenahealth et eClinicalWorks. Vous obtenez le type de note dans lequel vous travaillez, une évaluation de nouveau patient, un suivi de soins chroniques ou une visite annuelle de bien-être. Le système rédige les analyses et les signes vitaux que vous abordez et consigne les changements de médicaments que vous faites. Il ne prescrit pas d'analyses et ne pousse pas de médicaments à votre place; c'est vous qui décidez et lui qui le consigne.
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Lire la suiteQuestions sur le scribe IA en médecine interne
Peut-il garder une visite à problèmes multiples bien organisée?
Gère-t-il les longues listes de médicaments et les changements de dose?
Aide-t-il pour la codification des visites complexes?
Comment les renseignements des patients sont-ils protégés?
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