Scribe IA pour la rhumatologie
Transcribe Health rédige vos notes de consultation, de suivi et d'infiltration pendant que vous travaillez, pour que le décompte articulaire et les décisions médicamenteuses soient déjà au dossier avant que vous quittiez la salle.
Photo: National Cancer Institute / Unsplash
La documentation en rhumatologie, du premier bilan au suivi à long terme
Une consultation de rhumatologie comporte beaucoup d'éléments en mouvement. Un seul suivi peut toucher à un décompte articulaire, à un score d'activité de la maladie, à trois mois de FSC et d'enzymes hépatiques, à une dose de biologique et à une poussée rapportée par le patient, et chacun doit se retrouver dans la note avec le chiffre réel et la raison qui l'accompagne. Les nouvelles consultations sont encore plus lourdes, parce que vous triez une présentation indifférenciée contre une longue liste de sérologies et de systèmes.
L'examen à lui seul est dense. Compter les articulations douloureuses et gonflées, coter la synovite, vérifier l'enthésite ou la dactylite, puis intégrer tout cela dans un DAS28 ou un CDAI demande une vraie attention, et c'est la partie qui se comprime quand vous chartez entre deux patients. La manquez, et la note ne soutient plus le niveau E/M ni le maintien d'un médicament coûteux.
Transcribe Health écoute la consultation, ou votre narration après une infiltration, et rédige une note qui garde le détail rhumatologique à sa place : décompte articulaire, scores d'activité, noms et doses des médicaments, surveillance des laboratoires, et le raisonnement derrière votre évaluation. Vous la lisez et vous signez. Rien n'est classé sans vous.
Défis de documentation en rhumatologie
- 1
Noter le décompte des articulations douloureuses et gonflées sur 28 ou 66/68 articulations, en plus du score d'activité de la maladie qui en découle
- 2
Suivre le monitorage des ARMM et des biologiques : surveillance des laboratoires, ajustements de dose, dépistage de la tuberculose et de l'hépatite, et la raison derrière chaque intensification ou pause
- 3
Passer au travers d'une présentation auto-immune multisystémique où les atteintes cutanées, rénales, pulmonaires et la sérologie doivent toutes figurer dans une seule note
Comment Transcribe Health aide en rhumatologie
Examen articulaire et scores d'activité
Capte le décompte des articulations douloureuses et gonflées que vous dictez et enregistre le DAS28 ou le CDAI que vous avez calculé, avec les valeurs qui l'ont alimenté.
Monitorage des ARMM et des biologiques
Consigne le plan pour le methotrexate, l'adalimumab ou le rituximab, les résultats de laboratoire que vous avez revus, et la raison d'un ajustement de dose ou d'une pause.
Notes de bilan multisystémique
Regroupe la sérologie, l'imagerie et les atteintes d'organes que vous dictez dans une seule note structurée lorsque vous investiguez un lupus, une vascularite ou une connectivite indifférenciée.
Une note de rhumatologie, captée en temps réel
Un suivi abrégé pour une patiente atteinte de polyarthrite rhumatoïde sous biologique, rédigé tel que vous le verriez avant de signer.
Femme de 54 ans avec polyarthrite rhumatoïde séropositive, vue en suivi de routine. Rapporte environ 30 minutes de raideur matinale, en baisse par rapport à plus d'une heure à la dernière visite. Douleur occasionnelle au poignet droit et aux MCP gauches, mais aucun nouveau gonflement articulaire. Sous methotrexate 20 mg par semaine avec acide folique et adalimumab 40 mg aux deux semaines, les deux bien tolérés. Pas de toux, de fièvre ni d'infection récente. Nie ulcères buccaux, éruption cutanée ou nouvelle dyspnée.
Décompte d'articulations douloureuses à 3 (poignet droit, deuxième et troisième MCP gauches). Décompte d'articulations gonflées à 1 (deuxième MCP gauche). Pas d'épanchement aux genoux, pas d'enthésite. Peau saine, pas de nodules. Laboratoires du jour : VS 18 mm/h, CRP 6 mg/L, FSC et bilan métabolique complet dans les limites de la normale, ASAT et ALAT normales. DAS28-CRP à 2,9.
1) Polyarthrite rhumatoïde séropositive, faible activité de la maladie selon le DAS28-CRP, améliorée par rapport à l'activité modérée de la visite précédente. 2) Sous association methotrexate et adalimumab, bonne tolérance des deux sans anomalie de laboratoire. 3) Aucun signe d'infection ni de toxicité médicamenteuse aujourd'hui.
Poursuivre le methotrexate 20 mg par semaine avec acide folique 1 mg par jour et l'adalimumab 40 mg sous-cutané aux deux semaines. Reprendre FSC, ASAT, ALAT et créatinine dans 8 semaines selon le monitorage du methotrexate. Poursuivre la vitamine D. Conseillée de suspendre le methotrexate lors de toute infection importante. Revoir dans 3 mois, plus tôt en cas de poussée. Répéter le DAS28 à la prochaine visite pour confirmer le maintien de la cible.
Exemple à titre indicatif. Il ne s'agit pas d'une vraie consultation clinique.
Conçu pour le codage en rhumatologie et votre DME
Les notes captent les décomptes articulaires, les scores d'activité, les laboratoires que vous avez revus et le risque lié aux médicaments qui appuient votre niveau E/M et la nécessité médicale d'une infiltration. C'est le détail que les auditeurs recherchent, et le premier à filer quand le chartage est bousculée.
- 99204 / 99205Consultation d'un nouveau patient, complexité modérée à élevée
- 99214 / 99215Suivi d'un patient connu, complexité modérée à élevée
- 20610Arthrocentèse ou infiltration, grosse articulation ou bourse (genou, épaule, hanche)
- 20605Arthrocentèse ou infiltration, articulation ou bourse intermédiaire (poignet, coude, cheville)
- 96401Chimiothérapie ou injection non hormonale, sous-cutanée ou intramusculaire (rituximab)
- 96413Chimiothérapie ou perfusion médicamenteuse complexe, jusqu'à une heure, agent unique
- M05.79Polyarthrite rhumatoïde avec facteur rhumatoïde, sièges multiples, sans atteinte d'organe
- M06.9Polyarthrite rhumatoïde, sans précision
- M32.9Lupus érythémateux disséminé, sans précision
- M10.9Goutte, sans précision
- M45.9Spondylarthrite ankylosante de sièges non précisés de la colonne
S'intègre au flux de travail que vous avez déjà
Les ébauches se déposent dans les principaux DME utilisés par les groupes de rhumatologie : Epic, Oracle Health (Cerner) et athenahealth. Vous obtenez le type de note dans lequel vous travaillez, qu'il s'agisse d'une nouvelle consultation, d'un suivi ou d'un compte rendu d'infiltration. Il rédige les décomptes articulaires, les scores d'activité et la revue des laboratoires que vous dictez. Il ne lit pas votre imagerie et ne tire pas les résultats de votre interface de laboratoire à votre place ; vous prenez la décision et il la consigne.
Questions sur le scribe IA en rhumatologie
Comprend-il la terminologie de rhumatologie et les noms de médicaments ?
Peut-il consigner les décomptes articulaires et les scores d'activité ?
Documente-t-il les infiltrations et les perfusions, ou seulement les visites au cabinet ?
Comment les renseignements sur les patients sont-ils protégés ?
Se connecte-t-il à notre DME et à nos systèmes de laboratoire ?
Prêt à transformer votre documentation ?
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