Scribe IA pour le traitement de la douleur
Transcribe Health rédige vos évaluations en clinique et vos notes de procédure pendant que vous travaillez, pour que l'échelle de douleur, l'état fonctionnel et les détails sur les substances contrôlées soient à l'écrit avant que vous quittiez la salle.
Photo: CHUTTERSNAP / Unsplash
Documentation de la douleur, de l'évaluation en clinique à la salle de procédure
Une pratique en douleur repose sur quelques types de notes qui ne se ressemblent en rien. L'évaluation en clinique est une longue visite cognitive : localisation et caractère de la douleur, ce qui l'améliore ou l'aggrave, les traitements antérieurs qui ont échoué, la lecture de l'imagerie, un examen physique qui cartographie les dermatomes et les manœuvres de provocation, et un plan qui peut vouloir dire médication, physiothérapie ou procédure. Chacun de ces éléments doit se retrouver dans la note.
Vient ensuite la salle de procédure. Une infiltration épidurale de corticostéroïde, un bloc facettaire ou de la branche médiale, une infiltration de point gâchette ou une ablation par radiofréquence a chacune besoin d'un compte rendu assez précis pour survivre à la facturation et à l'audit : le niveau traité, le côté, l'abord, si le guidage de l'aiguille était par fluoroscopie ou par échographie, le motif du produit de contraste, le médicament et la dose, et la façon dont le patient a toléré la procédure. Manquez la latéralité ou le niveau et la réclamation est à risque.
La partie la plus lourde est le fardeau de conformité autour des opioïdes. Un seul suivi sur un opioïde à longue action peut exiger une requête au PDMP, une revue de l'entente sur les substances contrôlées signée, un résultat d'analyse d'urine lu par rapport à ce qui a été prescrit et un total courant d'équivalents morphine. Les organismes de réglementation et les payeurs s'attendent à voir cette trace à l'écrit, et c'est la première chose qui s'amincit quand la rédaction est pressée. Transcribe Health écoute la visite, ou votre narration pendant une procédure, et rédige la note avec ces éléments à leur place. Vous la lisez et vous signez. Rien n'est classé sans vous.
Défis de documentation en traitement de la douleur
- 1
Rédiger les notes de procédure interventionnelle pour les infiltrations et les blocs avec le niveau, la latéralité, l'abord de l'aiguille, le produit de contraste et le guidage par imagerie que la facturation et la revue d'audit exigent
- 2
Consigner la trace des substances contrôlées à chaque visite sur opioïdes : la vérification au PDMP, l'entente de traitement de la douleur signée, les résultats de l'analyse d'urine et le calcul des équivalents morphine
- 3
Suivre les échelles de douleur et l'état fonctionnel sur des mois de visites, pour qu'un changement au plan ait une raison documentée derrière lui
Comment Transcribe Health aide en traitement de la douleur
Notes de procédure interventionnelle
Transforme votre narration pendant la procédure en une note structurée pour une épidurale, un bloc facettaire ou de la branche médiale, une infiltration de point gâchette ou une ablation par radiofréquence, avec le niveau et le côté consignés.
Documentation sur les substances contrôlées
Consigne dans la note la revue du PDMP, l'entente de traitement de la douleur, le résultat de l'analyse d'urine et le total actuel d'équivalents morphine (MME), pour que la décision sur l'opioïde porte sa justification.
Suivi de l'état fonctionnel et de l'échelle de douleur
Consigne la cote numérique de douleur ainsi que ce que le patient peut et ne peut pas faire, dans les mêmes mots à chaque visite, pour que la tendance dans le temps reste lisible.
Une note de douleur, captée en temps réel
Un suivi abrégé pour une lombalgie chronique sous opioïde à longue action, rédigé tel que vous le verriez avant de signer.
Femme de 58 ans qui revient pour une lombalgie chronique irradiant vers la fesse droite et la face postérieure de la cuisse. Cote sa douleur à 5 sur 10 aujourd'hui, en baisse par rapport à 7 sur 10 à la dernière visite. Rapporte qu'elle peut maintenant marcher environ deux coins de rue et rester debout assez longtemps pour cuisiner le souper, les deux améliorés depuis le début du régime actuel. Pas de nouvelle faiblesse, d'engourdissement ni de changement intestinal ou vésical. Nie manquer de médicament tôt ou demander des renouvellements hâtifs. Tolère l'opioïde à longue action sans sédation ni constipation avec son régime intestinal actuel.
Démarche antalgique légère. Amplitude de mouvement lombaire limitée en extension, ce qui reproduit la douleur du côté droit. Mise en charge facettaire positive à droite. Élévation de la jambe tendue négative des deux côtés. Force 5/5 aux deux membres inférieurs, sensibilité intacte, réflexes symétriques. PDMP vérifié aujourd'hui : seulement des ordonnances de cette clinique, aucun chevauchement de délivrance de substances contrôlées. Analyse d'urine de la dernière visite compatible avec l'oxycodone prescrite, négative pour les substances non prescrites. Entente sur les substances contrôlées signée au dossier et revue. Le régime opioïde actuel totalise environ 45 équivalents morphine par jour.
1) Lombalgie chronique avec radiculopathie lombaire droite, probablement d'origine facettaire, améliorée sur le plan fonctionnel sous le traitement actuel. 2) Traitement opioïde à long terme, stable, PDMP et analyse d'urine compatibles avec la prescription, aucun comportement aberrant noté. 3) Spondylose lombaire.
Poursuivre l'oxycodone LP 15 mg aux 12 heures ; les MME restent à environ 45 par jour, sous le seuil de 50 MME. Poursuivre la gabapentine 300 mg trois fois par jour et le régime intestinal actuel. Vu la mise en charge facettaire positive, planifier des blocs de la branche médiale L4-L5 et L5-S1 droits sous fluoroscopie ; si les blocs diagnostiques donnent un soulagement durable, procéder à une ablation par radiofréquence. Référer en physiothérapie pour un programme de renforcement du tronc. Reprendre l'analyse d'urine à la prochaine visite. PDMP à revérifier à chaque visite. Revoir dans 4 semaines, plus tôt si la douleur s'aggrave ou si de nouveaux symptômes neurologiques apparaissent.
Exemple à titre indicatif. Il ne s'agit pas d'une vraie consultation clinique.
Conçu pour le codage de la douleur et votre EMR
Les notes captent les données que vous avez revues, la complexité du problème et le risque qui appuient votre niveau E/M, ainsi que le niveau, la latéralité et le guidage qui appuient une procédure. C'est le détail que cherchent les auditeurs, et la première chose qui glisse quand la rédaction est pressée.
- 99204 / 99214Visite au cabinet, nouveau patient et patient établi, complexité modérée
- 62323Infiltration épidurale de corticostéroïde lombaire ou sacrée avec guidage par imagerie
- 64493Infiltration d'articulation facettaire lombaire ou sacrée, un seul niveau, avec guidage par imagerie
- 64635Ablation par radiofréquence du nerf de l'articulation facettaire lombaire ou sacrée, un seul niveau
- 20552Infiltration de point gâchette, un ou deux muscles
- 64483Infiltration épidurale transforaminale, lombaire ou sacrée, un seul niveau
- M54.50Lombalgie, sans précision
- M54.16Radiculopathie, région lombaire
- M47.816Spondylose sans myélopathie ni radiculopathie, région lombaire
- G89.29Autre douleur chronique
- M79.7Fibromyalgie
S'intègre au flux de travail que vous avez déjà
Les brouillons se déposent dans les principaux EMR sur lesquels roulent les pratiques en douleur : Epic, Oracle Health (Cerner) et athenahealth. Vous obtenez le type de note dans lequel vous travaillez, une évaluation de nouveau patient, un compte rendu de procédure ou un suivi d'opioïdes. Il rédige l'échelle de douleur, l'état fonctionnel, la revue du PDMP et de l'analyse d'urine, ainsi que le détail de procédure que vous narrez. Il n'interroge pas le PDMP et ne lit pas vos images de fluoroscopie à votre place ; vous faites ces vérifications et il consigne ce que vous avez trouvé.
Questions sur le scribe IA en traitement de la douleur
Comprend-il la terminologie de la douleur et le détail des procédures ?
Peut-il documenter les procédures interventionnelles, ou seulement les visites en clinique ?
Comment gère-t-il la documentation de conformité sur les substances contrôlées et les opioïdes ?
Comment les renseignements des patients sont-ils protégés ?
Se connecte-t-il à notre EMR ?
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