Scribe IA pour l'optométrie
Transcribe Health rédige votre note d'examen pendant que vous travaillez à la chaise, pour que les acuités, la réfraction et les résultats à la lampe à fente soient déjà à l'écran avant que le patient se lève.
Photo: CDC / Unsplash
La documentation en optométrie, de l'examen complet à la visite médicale
Un examen complet de la vue génère beaucoup de données structurées en peu de temps. Acuité de loin et de près pour chaque oeil, pupilles, champs par confrontation, motilité oculaire, cover test, pression intraoculaire, l'examen à la lampe à fente des paupières, de la conjonctive, de la cornée, de la chambre antérieure et du cristallin, puis le fond d'oeil dilaté du nerf optique, de la macula, des vaisseaux et de la périphérie. La plupart de ces éléments se dictent à la chaise et doivent atterrir dans le bon champ pour le bon oeil.
La réfraction est un morceau à part. Une réfraction manifeste de -2.75 -1.25 x 015 avec une addition de +2.00 ne veut rien dire si l'axe ou l'addition dérive, et un ajustement de lentilles cornéennes ajoute la courbure de base, le diamètre, la puissance et la marque que vous avez retenue. Ce sont les chiffres qu'un technicien ou un laboratoire relit, alors ils doivent être exacts.
Puis il y a les visites qui sont médicales, pas de routine. Un patient se présente avec un oeil rouge, des corps flottants soudains ou une référence pour un examen oculaire du diabétique, et la note doit porter l'anamnèse, les résultats et le raisonnement, pas seulement un résultat de dépistage. Transcribe Health écoute la rencontre et rédige une note qui garde les acuités, la réfraction, les résultats à la lampe à fente et au fond d'oeil, ainsi que votre évaluation, chacun à sa place. Vous la lisez et vous la signez. Rien ne se classe sans vous.
Défis de documentation en optométrie
- 1
Saisir une grille dense de données d'examen structurées (acuité visuelle, pression intraoculaire, pupilles, champs par confrontation, motilité oculaire et résultats à la lampe à fente pour chaque oeil) dans l'ordre attendu par la note
- 2
Consigner la réfraction et tout ajustement de lentilles cornéennes avec la sphère, le cylindre, l'axe, l'addition et les paramètres de lentille exacts, où un chiffre transposé change l'ordonnance
- 3
Distinguer un examen visuel de routine d'une visite oculaire médicale (oeil rouge, corps flottants, dépistage du diabète) pour que la note appuie le bon code et le bon niveau de décision médicale
Comment Transcribe Health aide en optométrie
Saisie d'examen structurée
Classe vos acuités, la pression intraoculaire, les pupilles, la motilité et les résultats à la lampe à fente pour OD et OS au fur et à mesure que vous les dictez, dans la disposition qu'utilise votre note d'examen.
Notes de réfraction et d'ajustement
Consigne la réfraction manifeste, l'addition et les paramètres de lentilles cornéennes que vous dictez, pour que les chiffres se placent où vous les attendez et se relisent correctement.
Documentation des visites médicales
Rédige l'anamnèse et le raisonnement clinique pour un oeil rouge, un examen oculaire du diabétique ou un suivi de glaucome, pour que la partie médicale soit documentée et non noyée dans le reste.
Une note d'optométrie, saisie à la chaise
Un examen complet abrégé pour une patiente avec sécheresse oculaire et une cataracte débutante, rédigé tel que vous le verriez avant de signer.
Femme de 68 ans venue pour un examen complet de routine. Rapporte des yeux qui piquent et brûlent, pires en fin d'après-midi et à l'ordinateur, utilise des larmes artificielles environ deux fois par jour avec un soulagement partiel. Note un éblouissement en conduisant la nuit et que ses lunettes actuelles semblent un peu faibles pour la lecture. Pas de douleur, pas d'éclairs, pas de nouveaux corps flottants, pas de diplopie. Antécédents d'hypertension, pas de diabète. Dernier examen il y a environ deux ans.
Acuité visuelle sans correction 20/40 OD, 20/50 OS de loin. Réfraction manifeste OD -1.25 -0.50 x 090, OS -1.50 -0.75 x 085, addition +2.25, corrigeant à 20/20 OD et 20/25 OS. Pupilles égales, rondes, réactives, pas de déficit pupillaire afférent. Motilité oculaire complète, champs par confrontation complets aux deux yeux. Pression intraoculaire par aplanation 15 mmHg OD, 16 mmHg OS. Lampe à fente : légère raréfaction des glandes de Meibomius avec temps de rupture du film lacrymal réduit (environ 6 secondes), fine kératite ponctuée inférieure aux deux yeux, chambres antérieures calmes, sclérose nucléaire 1+ aux deux cristallins. Fond d'oeil dilaté : rapport cup/disque 0.3 aux deux yeux, macula à plat, vaisseaux normaux, périphérie intacte.
1) Sécheresse oculaire, forme évaporative avec dysfonction légère des glandes de Meibomius, aux deux yeux. 2) Cataracte nucléaire sclérotique débutante, aux deux yeux, légère, pas encore limitante sur le plan visuel au-delà du changement réfractif. 3) Erreur réfractive, myopie avec presbytie, mise à jour. 4) Hypertension, stable, pas de rétinopathie.
Ordonnance de lunettes mise à jour avec la nouvelle addition. Débuter les compresses chaudes et l'hygiène des paupières deux fois par jour, augmenter les larmes artificielles sans agent de conservation à quatre fois par jour, et ajouter un supplément d'oméga-3. Discuté que la cataracte est débutante et ne nécessite pas de chirurgie pour l'instant; suivi à prévoir. Expliqué qu'une réduction de l'éblouissement à la conduite de nuit est attendue avec les nouveaux verres. Revoir dans un an pour un examen complet, plus tôt si la sécheresse ou la vision s'aggrave.
Exemple à titre indicatif. Il ne s'agit pas d'une vraie consultation clinique.
Conçu pour la facturation en optométrie et votre DME
Les notes saisissent les éléments de l'examen, l'anamnèse et la décision médicale qui départagent un code de visite oculaire d'un niveau E/M, et qui appuient toute imagerie ou tout examen du champ visuel que vous avez fait. C'est le détail que cherche un payeur, et la première chose qui glisse quand le dossier est rédigé après les heures.
- 92004Examen complet de la vue, nouveau patient, une ou plusieurs visites
- 92014Examen complet de la vue, patient établi, une ou plusieurs visites
- 99204 / 99214Visite E/M, nouveau patient ou établi, pour une plainte oculaire médicale
- 92083Examen du champ visuel, étendu (périmétrie de seuil)
- 92134OCT de la rétine, unilatéral ou bilatéral
- 92250Photographie du fond d'oeil avec interprétation et rapport
- H52.4Presbytie
- H25.11Cataracte nucléaire liée à l'âge, oeil droit
- H04.123Syndrome de sécheresse oculaire, glandes lacrymales bilatérales
- E11.319Diabète sucré de type 2 avec rétinopathie diabétique non précisée sans oedème maculaire
- H40.011Préglaucome, angle ouvert avec résultats limites, faible risque, oeil droit
S'intègre au flux de travail que vous avez déjà
Les brouillons se déposent dans les systèmes sur lesquels roulent les cliniques d'optométrie, dont RevolutionEHR, Crystal PM, Eyefinity et Compulink, ainsi que les DME généraux qu'utilise un groupe médical colocalisé. Vous obtenez le type de note dans lequel vous êtes, un examen complet, un ajustement de lentilles cornéennes ou un suivi médical. L'outil rédige la réfraction, l'examen à la lampe à fente et les résultats du fond d'oeil que vous dictez. Il ne lit pas votre OCT, votre caméra de fond d'oeil ou votre sortie de champ visuel; il consigne l'interprétation que vous en donnez.
Questions sur le scribe IA en optométrie
Gère-t-il la réfraction et les valeurs d'examen sans les déformer?
Peut-il distinguer un examen visuel de routine d'une visite oculaire médicale?
Documente-t-il les ajustements de lentilles cornéennes?
Comment les renseignements sur les patients sont-ils protégés?
Se connecte-t-il à notre DME et à notre imagerie?
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