Scribe IA pour l'ophtalmologie
Transcribe Health rédige vos notes d'examen, de suivi et d'intervention pendant que vous travaillez, pour que les acuités visuelles, les pressions et les trouvailles à l'examen soient à la note avant que vous passiez au fauteuil suivant.
Photo: CDC / Unsplash
La documentation en ophtalmologie, du fauteuil d'examen au bloc
Un examen complet de la vue génère beaucoup de données distinctes en peu de temps. Acuité corrigée et non corrigée pour chaque oeil, réfraction manifeste, pupilles, motilité, champs par confrontation, tonométrie, puis un examen à la lampe à fente qui parcourt les paupières, la conjonctive, la cornée, la chambre antérieure, l'iris et le cristallin avant même la dilatation. Tout cela doit aboutir dans le bon champ, par oeil, et rien ne se devine.
Ensuite le mélange de la clinique change. Une journée de rétine médicale ou de glaucome est remplie de suivis où l'histoire est dans la tendance : une PIO passée de 18 à 24, un rapport C/D qui a l'air un brin pire, un déficit de champ qui se creuse, ou du liquide maculaire à l'OCT qui a répondu ou non à la dernière injection anti-VEGF. Ces notes s'appuient sur les chiffres et sur votre interprétation de l'imagerie, et elles doivent relier cette visite à la précédente.
Le travail chirurgical est une troisième forme. Une évaluation de cataracte documente le grade du cristallin, la plainte visuellement significative, la biométrie et la discussion des options de lentille et des risques. Les postopératoires à un jour et à une semaine sont rapides mais précis : la pression, la plaie, la chambre antérieure, la position de l'implant. Transcribe Health écoute la visite ou votre narration après une intervention et rédige la note dans la forme que cette visite appelle. Vous la lisez et vous signez. Rien n'est classé sans vous.
Défis de documentation en ophtalmologie
- 1
Saisir des données d'examen denses et structurées (MAVC et réfraction pour chaque oeil, PIO, pupilles, trouvailles à la lampe à fente par segment, fond d'oeil dilaté) sans transformer la note en corvée de saisie
- 2
Passer d'une visite médicale à une consultation chirurgicale, puis à un contrôle postopératoire dans la même séance de clinique, où chaque type de note a une forme différente et un niveau de détail différent
- 3
Documenter votre lecture des OCT, des champs visuels et des photos du fond d'oeil, ainsi que les interventions au cabinet comme les injections et les lasers, dans un langage qui appuie le code que vous facturez
Comment Transcribe Health aide en ophtalmologie
Saisie structurée de l'examen
Prend les acuités visuelles, la PIO, la lampe à fente et les trouvailles du fond d'oeil dilaté que vous dictez et les place dans la note par oeil, droit et gauche, dans l'ordre où vous examinez.
Notes d'interprétation d'imagerie
Enregistre la lecture que vous donnez sur l'OCT, le champ visuel et les photos du fond d'oeil et l'insère dans l'évaluation, sans toucher aux images elles-mêmes.
Documentation des interventions et injections
Structure une note pour une injection intravitréenne, un laser ou une petite intervention au cabinet à partir de votre narration, avec l'oeil, l'agent et le consentement.
Une note d'ophtalmologie, captée en temps réel
Un suivi de glaucome abrégé, rédigé tel que vous le verriez avant de signer.
Femme de 68 ans qui revient pour un contrôle de glaucome à 4 mois. Sous latanoprost 0,005 % une goutte dans chaque oeil au coucher, rapporte une bonne observance et aucune irritation de la surface oculaire. Pas de nouveaux corps flottants, d'éclairs ni de changement de vision. Pas de céphalée ni de douleur oculaire. Antécédents familiaux de glaucome chez sa mère.
MAVC 20/25 oeil droit, 20/20 oeil gauche. PIO par aplanation de Goldmann 17 mmHg à droite, 19 mmHg à gauche, mesurée à 10 h 15. Pupilles égales et réactives, pas de DPAR. Lampe à fente : paupières et cils normaux, conjonctive calme, cornée claire, chambre antérieure profonde et calme aux deux yeux, sclérose nucléaire légère. Fond d'oeil dilaté : rapport C/D 0,7 oeil droit, 0,75 oeil gauche avec un amincissement léger du rebord inférieur à gauche, macules planes, vaisseaux normaux, périphérie appliquée. OCT des fibres nerveuses rétiniennes : amincissement inférieur limité à l'oeil gauche, stable par rapport à l'antérieur. Humphrey 24-2 : ressaut nasal supérieur à l'oeil gauche, inchangé depuis six mois.
1) Glaucome primitif à angle ouvert, les deux yeux, gauche plus atteint que droit, stable sur le plan structurel et fonctionnel sous le traitement actuel. 2) PIO gauche à 19 mmHg, légèrement au-dessus de la cible visée (fin de la quinzaine, autour de 16 à 18) pour ce nerf optique. 3) Cataracte nucléaire sclérotique légère, les deux yeux, non visuellement significative.
Poursuivre le latanoprost 0,005 % dans chaque oeil au coucher. Vu la pression gauche assise au haut de la cible et l'amincissement du rebord inférieur, ajouter le timolol 0,5 % une goutte dans l'oeil gauche deux fois par jour et recontrôler la PIO dans 6 semaines. Répéter l'OCT des fibres nerveuses rétiniennes et le Humphrey 24-2 à la prochaine visite pour confirmer la stabilité. Technique d'instillation et occlusion punctale revues. Revenir dans 6 semaines pour un contrôle de pression, plus tôt en cas de changement de vision.
Exemple à titre indicatif. Il ne s'agit pas d'une vraie consultation clinique.
Conçu pour le codage en ophtalmologie et votre DME
Les notes captent les éléments de l'examen, l'imagerie que vous avez interprétée et la prise de décision médicale qui appuient une visite oculaire ou un niveau E/M et la nécessité médicale d'une intervention. C'est ce détail que les payeurs recherchent, et c'est la première chose qui glisse quand vous prenez du retard en clinique.
- 92004 / 92014Examen complet de la vue, patient nouveau ou établi
- 92134OCT de la rétine, unilatéral ou bilatéral
- 92083Examen du champ visuel, étendu (seuil, Humphrey 24-2 ou 30-2)
- 67028Injection intravitréenne d'un agent pharmacologique
- 66984Extraction de la cataracte avec lentille intraoculaire, en un temps
- 92133OCT du nerf optique, unilatéral ou bilatéral
- H25.13Cataracte nucléaire liée à l'âge, bilatérale
- H40.11X3Glaucome primitif à angle ouvert, stade sévère
- E11.359Diabète de type 2 avec rétinopathie diabétique proliférante sans oedème maculaire
- H35.31Dégénérescence maculaire liée à l'âge non exsudative
- H33.20Décollement séreux de la rétine, oeil non précisé
S'insère dans le flux de travail que vous avez déjà
Les brouillons se déposent dans les DME sur lesquels roulent vraiment les cliniques d'ophtalmologie, dont Nextech, EyeMD EMR et les flux propres à l'ophtalmologie dans Epic. Vous obtenez le type de note dans lequel vous travaillez, un examen complet, un suivi de rétine ou de glaucome, ou une consultation préopératoire. L'outil rédige les lectures d'OCT, de champ visuel et de fond d'oeil que vous dictez. Il n'ouvre pas votre imagerie et ne remplace pas votre revue de celle-ci ; vous interprétez l'examen et il consigne ce que vous avez dit.
Questions sur le scribe IA en ophtalmologie
Gère-t-il les données d'examen par oeil et la terminologie ophtalmique ?
Peut-il documenter des interventions, ou seulement des examens en clinique ?
Lit-il mes OCT ou mes champs visuels ?
Comment les renseignements des patients sont-ils protégés ?
Se connecte-t-il à notre DME ?
Prêt à transformer votre documentation ?
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