pregnant woman wearing red long-sleeved dress

Scribe IA pour l'obstétrique et la gynécologie

Transcribe Health rédige vos notes prénatales, gynécologiques et d'examen périodique pendant que vous travaillez, pour que les dates, les constats d'examen et le plan soient déjà à l'écran avant que vous quittiez la salle.

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Photo: freestocks / Unsplash

La documentation en obstétrique-gynécologie, du suivi prénatal à l'examen annuel

L'obstétrique-gynécologie, ce sont trois cliniques qui tournent sur un même horaire. Le suivi prénatal est longitudinal: la même patiente revient toutes les quelques semaines, et chaque note doit reporter la datation, la croissance, la fréquence cardiaque foetale ainsi que les résultats de labo et d'échographie, le tout rattaché à un âge gestationnel exact. Une erreur d'âge gestationnel et c'est tout le plan qui dérive.

Vient ensuite la gynécologie, où un seul après-midi peut passer d'un bilan de saignements anormaux à une visite de counseling contraceptif, puis à un suivi de Pap anormal, chacun avec sa propre anamnèse, son propre examen et sa propre évaluation. Et il y a l'examen périodique de la femme, qui a l'air routinier mais qui doit consigner des décisions de dépistage (intervalle du Pap et du VPH, mammographie, densité osseuse, dépistage des ITS) qui seront vérifiées plus tard.

Transcribe Health écoute la visite, ou votre dictée après une intervention, et rédige une note qui met les chiffres au bon endroit: âge gestationnel et DPA, hauteur utérine, fréquence cardiaque foetale, formule G/P, examen du col, résultats du Pap et du VPH, et le plan qui en découle. Vous la lisez et vous signez. Rien n'est versé au dossier sans vous.

Les défis de documentation en obstétrique-gynécologie

1
Tenir la feuille de suivi prénatal à jour d'une visite à l'autre: âge gestationnel, hauteur utérine, fréquence cardiaque foetale, poids, tension artérielle, et les résultats des échographies de datation et des bilans de dépistage
2
Passer d'un suivi obstétrical à une visite gynécologique ciblée puis à un examen périodique dans une même journée de clinique, chacun ayant sa propre structure de note et son propre jeu de chiffres
3
Rédiger les interventions et les accouchements (colposcopie, pose de stérilet ou de Nexplanon, accouchement vaginal ou par césarienne) avec le détail opératoire qu'attendent la facturation et la révision de dossier

Comment Transcribe Health aide en obstétrique-gynécologie

Saisie de la feuille de suivi prénatal

Reprend l'âge gestationnel, la hauteur utérine, la fréquence cardiaque foetale et les signes vitaux de la visite dans le dossier prénatal en cours, pour que la feuille reste à jour sans avoir à tout ressaisir.

Une note par type de visite

Reconnaît si vous faites un suivi obstétrical, une visite gynécologique ciblée ou un examen annuel, et rédige la note dans le format qu'exige cette visite.

Comptes rendus d'intervention et d'accouchement

Transforme votre dictée après une colposcopie, une pose de stérilet ou un accouchement en un compte rendu structuré, avec les constats et la technique consignés.

Une note prénatale, saisie en temps réel

Une visite prénatale de routine à 28 semaines, abrégée, avec le test de glycémie d'une heure, rédigée comme vous la verriez avant de signer.

Suivi prénatal · 28 semaines 2 jours, G2P1001

Subjectif

Femme de 31 ans, G2P1001, à 28 semaines 2 jours selon une échographie de datation de 8 semaines, se présente pour une visite de routine. Rapporte de bons mouvements foetaux. Pas de contractions, pas de saignement vaginal, pas d'écoulement de liquide. Pas de dysurie. Légère lombalgie basse, pas de céphalée ni de troubles visuels. Grossesse antérieure: accouchement vaginal à terme. Prend ses vitamines prénatales tous les jours.

Objectif

TA 116/70, poids 74,8 kg (hausse de 0,9 kg depuis la dernière visite). Hauteur utérine 28 cm. Fréquence cardiaque foetale à 148 au Doppler. Bandelette urinaire négative pour les protéines et le glucose. Foetus en présentation céphalique variable aux manoeuvres de Leopold, pas d'oedème au-delà d'un oedème discret aux chevilles. Épreuve d'hyperglycémie provoquée de 50 g sur une heure prélevée aujourd'hui; groupe sanguin O positif, recherche d'anticorps négative au premier trimestre.

Évaluation

1) Grossesse intra-utérine à 28 semaines 2 jours, G2P1001, évoluant normalement avec une hauteur utérine et une fréquence cardiaque foetale rassurantes. 2) Dépistage du diabète gestationnel en cours. 3) Rh positif, pas de risque d'iso-immunisation.

Plan

Revoir le résultat de la glycémie d'une heure; si 140 mg/dL ou plus, prescrire le test d'hyperglycémie provoquée de trois heures. Refaire une FSC aujourd'hui pour dépister l'anémie. Poursuivre les vitamines prénatales. Consignes de surveillance des mouvements foetaux et signes d'alarme du travail prématuré revus. Le dcaT sera administré à la prochaine visite. Retour dans 2 semaines, puis passage à des visites aux deux semaines. La patiente confirme avoir bien compris.

Exemple à titre indicatif. Il ne s'agit pas d'une vraie consultation clinique.

Conçu pour la facturation en obstétrique-gynécologie et pour votre DME

Les notes saisissent l'anamnèse, l'examen et le raisonnement clinique derrière un niveau d'acte E/M ou préventif, et le détail opératoire derrière une intervention. C'est ce que cherche la révision de dossier, et la première chose qui glisse quand on est en retard entre les types de visite.

CPT

99385 / 99395Visite préventive, nouvelle patiente ou patiente connue, examen périodique de la femme de 18 à 39 ans
99214Visite gynécologique, patiente connue, complexité modérée
59400Soins obstétricaux globaux: suivi prénatal, accouchement vaginal et suivi postnatal
Q0091Prélèvement et manipulation d'un test Pap de dépistage pour Medicare
57454Colposcopie du col avec biopsie et curetage endocervical
58300Pose d'un dispositif intra-utérin (stérilet)

ICD-10

Z34.82Consultation de surveillance d'une grossesse normale, deuxième trimestre
O24.410Diabète gestationnel pendant la grossesse, contrôlé par la diète
Z01.419Consultation pour examen gynécologique sans anomalie
N92.0Menstruations excessives et fréquentes avec cycle régulier
N95.1États ménopausiques et climatériques de la femme

S'intègre au flux de travail que vous avez déjà

Les ébauches se déposent dans les grands DME sur lesquels roulent les cliniques d'obstétrique-gynécologie: Epic (y compris les flux prénataux OB et Stork), Oracle Health (Cerner) et athenahealth. Vous obtenez le type de note dans lequel vous travaillez, que ce soit un suivi prénatal, une visite gynécologique ciblée, un examen annuel ou un compte rendu d'intervention. L'outil rédige les chiffres de la feuille de suivi et les constats d'examen que vous dictez, mais il ne lit pas les images d'échographie et ne mesure pas la biométrie à votre place. Il consigne l'interprétation que vous donnez, et vous signez.

Actualités en obstétrique-gynécologie

ACOG

L'ACOG recommande une refonte du modèle de soins prénataux aux États-Unis

L'ACOG a publié des lignes directrices novatrices recommandant des soins prénataux personnalisés plutôt que le calendrier traditionnel de 12 à 14 visites. Une évaluation initiale complète des besoins devrait avoir lieu avant 10 semaines, incluant les antécédents médicaux et le dépistage des déterminants sociaux de la santé.

Les plans de soins prénataux individualisés exigent une documentation approfondie des évaluations complexes des besoins, des déterminants sociaux et des plans de soins évolutifs. La transcription par IA assure la saisie complète de ces évaluations exhaustives.

CMS

Le CMS établit les toutes premières normes de santé maternelle pour les hôpitaux

Le CMS a annoncé les toutes premières normes de santé et de sécurité maternelles pour les hôpitaux, établissant des exigences de base en matière d'organisation, de dotation en personnel et de prestation de soins dans les unités obstétricales, y compris des programmes QAPI obligatoires et des exigences de formation du personnel.

Les nouvelles normes hospitalières exigent une conformité documentée aux protocoles de santé maternelle, aux registres de formation du personnel et aux indicateurs de qualité. Une documentation clinique cohérente soutient ces exigences réglementaires.

Commonwealth Fund

Le taux de mortalité maternelle aux États-Unis est près du double de celui des pays comparables

En 2023, 669 femmes sont décédées de causes maternelles à un taux de 18,6 pour 100 000 naissances vivantes, soit près du double du taux des économies comparables. Les femmes noires font face à un taux de 44,8 contre 14,2 pour les femmes blanches.

Lutter contre la mortalité maternelle exige une documentation approfondie des facteurs de risque, des résultats de dépistage et de la coordination des soins. La transcription par IA assure qu'aucun détail clinique critique n'est omis durant les consultations prénatales et postpartum.

Questions sur le scribe IA en obstétrique-gynécologie

Est-ce qu'il rend bien la terminologie obstétricale et les dates?

Oui. Il saisit l'âge gestationnel, la DPA, la formule G/P, la hauteur utérine et la fréquence cardiaque foetale telles que vous les dites, de même que les noms de médicaments et les doses, au lieu de deviner à l'oreille. Vous confirmez quand même la datation avant de signer.

Est-ce qu'il gère le passage entre visites obstétricales, gynécologiques et d'examen périodique?

C'est justement le but. Il lit la visite pour ce qu'elle est et rédige la note correspondante, pour qu'un examen annuel ne ressemble pas à un suivi prénatal et qu'un bilan de saignements garde sa propre anamnèse et son propre examen.

Est-ce qu'il documente les interventions comme la colposcopie ou la pose de stérilet?

Oui. Après une colposcopie, une pose de stérilet ou d'implant, ou un accouchement, il structure un compte rendu à partir de votre dictée avec les constats, la technique et les prélèvements envoyés. Vous le révisez et vous le signez.

Comment les renseignements sur la patiente sont-ils protégés?

Toutes les données sont chiffrées en transit et au repos, traitées dans le cadre d'une entente de sous-traitance (Business Associate Agreement) offerte sur tous les forfaits, et couvertes par la loi HIPAA pour les cabinets américains ainsi que par la PHIPA et la PIPEDA pour les cabinets canadiens.

Est-ce qu'il se connecte à notre DME et à la feuille de suivi prénatal?

Les notes structurées se déposent dans les grands DME, dont Epic, Oracle Health et athenahealth, et les valeurs de la feuille de suivi que vous dictez vont dans la note de visite. Il documente les chiffres et les interprétations que vous donnez; il ne remplace pas vos systèmes d'échographie ou de laboratoire.

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