Scribe IA pour la neurologie
Transcribe Health rédige vos notes de consultation et de suivi pendant que vous examinez le patient. L'examen neurologique et votre raisonnement sont ainsi couchés sur la page avant même que vous quittiez la salle.
Photo: Shawn Day / Unsplash
La documentation en neurologie, de l'examen au suivi
Les notes en neurologie sont longues parce que l'examen l'est aussi. Une seule visite peut passer en revue le statut mental, les nerfs crâniens II à XII, le volume et le tonus musculaires, la force cotée à chaque membre, les réflexes ostéotendineux avec les réponses cutanées plantaires, l'examen sensitif selon les différentes modalités, l'épreuve doigt-nez et talon-genou, ainsi que la démarche, y compris la marche en tandem et le Romberg. Chaque trouvaille compte, parce que c'est le patron qui oriente vers la lésion. Oublier une seule ligne peut changer l'endroit où le problème se localise.
Il y a ensuite l'anamnèse, qui en neurologie est rarement simple. Un suivi de crises exige le décompte depuis la dernière visite, les taux de médicaments et tout événement intercurrent. Une visite en SEP suit les poussées, les nouveaux symptômes et l'évolution du handicap dans le temps. Le suivi de la maladie de Parkinson porte sur les fluctuations motrices, les dyskinésies et l'horaire de chaque dose de lévodopa. La prise en charge de la migraine repose sur les jours de céphalées, les facteurs déclenchants et l'effet réel des traitements de crise et de fond. Tout cela doit se reporter fidèlement d'une note à la suivante.
Transcribe Health écoute la visite et rédige une note qui garde l'examen en ordre et met votre raisonnement à sa place : la localisation, le différentiel et le plan d'imagerie ou d'examens. Il rédige l'impression d'EEG ou d'EMG que vous dictez. Vous lisez le brouillon et vous le signez. Rien n'est versé au dossier sans vous.
Défis de documentation en neurologie
- 1
Consigner l'examen neurologique complet, du statut mental et des nerfs crâniens II à XII jusqu'au tonus moteur, aux réflexes, à l'examen sensitif, à la coordination et à la démarche, dans l'ordre structuré qu'un réviseur s'attend à voir
- 2
Rédiger le raisonnement de localisation qui relie les trouvailles de l'examen à une lésion, pour que l'évaluation montre pourquoi vous avez demandé l'IRM, l'EEG ou la ponction lombaire
- 3
Suivre une maladie chronique au fil de plusieurs années de visites : fréquence des crises dans l'épilepsie, EDSS et poussées dans la SEP, fluctuations motrices dans la maladie de Parkinson, jours de céphalées et facteurs déclenchants dans la migraine
Comment Transcribe Health aide en neurologie
Capture de l'examen neurologique complet
Classe l'examen dans ses sections habituelles au fur et à mesure que vous le dictez : statut mental, nerfs crâniens, motricité, réflexes, sensibilité, coordination et démarche.
Suivis de maladies chroniques
Reporte d'une visite à l'autre les chiffres qui comptent, comme le nombre de crises, la fréquence des céphalées, l'EDSS et les changements de médication, pour que la tendance ressorte clairement.
Notes d'examens diagnostiques
Rédige l'impression d'EEG, d'EMG ou d'étude de conduction nerveuse que vous dictez et la place dans le contexte clinique auquel elle appartient.
Une note de neurologie, saisie en temps réel
Un suivi abrégé d'une visite d'épilepsie de routine, rédigé tel que vous le verriez avant de signer.
Femme de 34 ans avec épilepsie focale, vue en suivi de routine. Rapporte deux crises focales avec conscience préservée au cours des trois derniers mois, brèves toutes les deux, avec l'habituelle sensation épigastrique ascendante et sans progression vers une crise tonico-clonique bilatérale. Dernière crise il y a cinq semaines. Observante au lévétiracétam 1000 mg deux fois par jour. Sommeil irrégulier avec un nouvel horaire de travail, qu'elle soupçonne d'être un facteur déclenchant. Nie tout changement de l'humeur, éruption cutanée ou nouvelle médication. Ne conduit pas actuellement, consciente de la période sans crise exigée par la réglementation.
Éveillée, orientée, discours fluide, attention et rappel normaux. Nerfs crâniens II à XII intacts : pupilles égales et réactives, champs visuels complets à la confrontation, mouvements oculaires extrinsèques complets, visage symétrique, langue médiane. Motricité : volume et tonus normaux, force 5/5 aux quatre membres. Réflexes 2+ et symétriques, réponses cutanées plantaires en flexion. Sensibilité intacte au toucher léger et à la piqûre. Épreuves doigt-nez et talon-genou normales, pas de dysmétrie. Démarche normale, y compris en tandem, Romberg négatif.
1) Épilepsie focale, partiellement contrôlée. Deux crises focales avec conscience préservée en trois mois, probablement provoquées par la privation de sommeil plutôt que par une perte d'efficacité du médicament. 2) Irrégularité du sommeil, un facteur déclenchant de crises modifiable.
Poursuivre le lévétiracétam 1000 mg deux fois par jour. Augmenter à 1500 mg deux fois par jour si les crises réapparaissent avant la prochaine visite, discuté avec la patiente. Conseils sur l'hygiène du sommeil et un horaire régulier. Doser un taux de lévétiracétam et un bilan métabolique de base aujourd'hui. Restrictions de conduite revues : elle doit demeurer sans crise pendant la période exigée par la réglementation avant de reprendre le volant. EEG ambulatoire de routine demandé pour réévaluer la décharge focale. Retour à la clinique dans 3 mois, plus tôt si la fréquence des crises augmente.
Exemple à titre indicatif. Il ne s'agit pas d'une vraie consultation clinique.
Conçu pour la codification en neurologie et pour votre DME
Les notes captent le détail de l'examen, les problèmes que vous avez pris en charge et les données que vous avez revues, qui appuient votre niveau E/M et la nécessité médicale de tout examen. C'est le détail que recherchent les vérificateurs, et le premier à céder quand la rédaction est bousculée.
- 99204 / 99205Consultation d'un nouveau patient, complexité modérée à élevée
- 99214 / 99215Suivi d'un patient connu, complexité modérée à élevée
- 95816EEG de routine, éveil et somnolence
- 95819EEG de routine, éveil et sommeil
- 95886EMG à l'aiguille, étude complète d'un membre
- 95910Études de conduction nerveuse, 7 à 8 études
- G40.209Épilepsie focale liée à une localisation, non réfractaire, sans état de mal épileptique
- G43.909Migraine, sans précision, non réfractaire, sans état de mal migraineux
- G35Sclérose en plaques
- G20Maladie de Parkinson
- R51.9Céphalée, sans précision
S'intègre au flux de travail que vous avez déjà
Les brouillons se déposent dans les principaux DME qu'utilisent les cliniques de neurologie : Epic, Oracle Health (Cerner) et athenahealth. Vous obtenez le type de note sur lequel vous travaillez, qu'il s'agisse d'une nouvelle consultation, d'un suivi de maladie chronique ou d'un rapport d'examen diagnostique. Il rédige les impressions d'EEG, d'EMG et de conduction nerveuse que vous dictez. Il ne lit pas l'IRM et n'interprète pas l'imagerie à votre place : c'est vous qui tranchez et il consigne votre décision.
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Comprend-il la terminologie de la neurologie et les noms de médicaments ?
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