Scribe IA pour la gériatrie
Transcribe Health rédige vos notes d'évaluation et de suivi pendant que vous travaillez, de sorte que la liste de médicaments, les constats cognitifs et fonctionnels ainsi que le plan de soins sont déjà à l'écran avant que vous quittiez la pièce.
Photo: Vitaly Gariev / Unsplash
La documentation gériatrique, de l'évaluation au plan de soins
Une visite gériatrique reste rarement centrée sur un seul problème. Un même rendez-vous peut aborder la polypharmacie, des troubles de la mémoire, une chute récente, l'humeur, la continence, l'audition et ce que la famille observe à la maison. Chaque élément doit se retrouver dans la note avec le constat réel qui le sous-tend, pas un résumé d'une ligne, parce que le prochain clinicien et le vérificateur de facturation le liront tous les deux.
L'évaluation complète est la plus dense. La cognition, l'humeur, les AVQ et les AIVQ, la démarche et l'équilibre, la nutrition, les médicaments et le soutien social exigent chacun leurs propres constats, et le bilan comparatif des médicaments à lui seul peut atteindre vingt lignes avec un prescripteur et une indication pour chaque entrée. Fait à la main, cela veut dire taper pendant la visite ou rester tard pour tout rédiger.
Transcribe Health écoute la visite et rédige une note qui garde ces éléments séparés : le score au MoCA dans la cognition, les dépendances aux AVQ dans la fonction, la liste de médicaments conciliée avec votre justification de déprescription, et la discussion sur les objectifs de soins dans les mots du patient et de la famille. Vous la lisez et vous la signez. Rien n'est classé sans vous.
Défis de documentation en gériatrie
- 1
Concilier de longues listes de médicaments provenant de plusieurs prescripteurs et signaler dans la note les médicaments visés par les critères de Beers, les interactions médicamenteuses et les candidats à la déprescription
- 2
Consigner l'état cognitif et fonctionnel avec le niveau de détail qu'exige une évaluation : scores au MoCA ou au MMSE, dépendances pour les AVQ et les AIVQ, démarche et antécédents de chutes, et changements rapportés par le proche aidant
- 3
Saisir les conversations sur les objectifs de soins et la planification préalable des soins, y compris les mandataires et le niveau de soins, en tenant compte de l'interaction de plusieurs maladies chroniques
Comment Transcribe Health aide en gériatrie
Notes d'évaluation complète
Transforme une longue visite en une note structurée qui garde la cognition, la fonction, la mobilité, l'humeur et le soutien social dans des sections distinctes.
Documentation de la revue de médication
Consigne la liste de médicaments conciliée, les changements de dose et les décisions de déprescription avec le raisonnement que vous fournissez, pour que rien ne se perde entre les visites.
Saisie des objectifs de soins
Rédige les discussions sur la planification préalable des soins, le niveau de soins et les mandataires à partir de la conversation telle qu'elle s'est déroulée.
Une note gériatrique, saisie en temps réel
Une évaluation gériatrique complète abrégée pour une visite portant sur des chutes et une polypharmacie, rédigée telle que vous la verriez avant de signer.
Femme de 82 ans amenée par sa fille à la suite de deux chutes au cours des trois derniers mois, toutes deux survenues à domicile sans perte de conscience. Rapporte des étourdissements au lever. La fille note qu'elle est plus oublieuse depuis un an, qu'elle oublie des doses de médicaments et qu'elle ne gère plus ses propres finances. Le sommeil est passable. Appétit diminué, avec une perte de poids involontaire d'environ 3,6 kg. Vit seule; sa fille la visite trois fois par semaine. Les médicaments actuels comprennent amlodipine, hydrochlorothiazide, métoprolol, zolpidem, oxybutynine et diphenhydramine au besoin pour le sommeil.
TA 138/78 en position assise, 116/70 en position debout avec une chute systolique de 20 mmHg et reproduction des symptômes. FC 68. IMC 21. Éveillée, sans détresse aiguë. MoCA 21/30, avec des points perdus au rappel différé et aux tâches visuospatiales. Timed Up and Go à 16 secondes avec une démarche lente et à base élargie. AVQ autonome pour l'alimentation et les soins d'élimination; nécessite de l'aide pour le bain. AIVQ altérées pour les médicaments, les finances et le transport. Pieds sans ulcération. Vision globalement réduite; dernier examen il y a plus de deux ans.
1) Chutes récurrentes, d'origine multifactorielle : hypotension orthostatique, atteinte de la démarche, polypharmacie et vision réduite. 2) Polypharmacie avec plusieurs médicaments visés par les critères de Beers (zolpidem, oxybutynine, diphenhydramine) contribuant au risque de chute et au risque cognitif. 3) Trouble cognitif léger versus trouble neurocognitif majeur débutant, MoCA 21/30, avec déclin des AIVQ. 4) Perte de poids involontaire, cause non encore établie. 5) Hypotension orthostatique, probablement liée à la médication.
Déprescrire zolpidem, oxybutynine et diphenhydramine, avec un plan de sevrage progressif pour le zolpidem et des conseils d'hygiène du sommeil donnés à la patiente et à sa fille. Réduire l'hydrochlorothiazide et réévaluer les signes vitaux orthostatiques dans deux semaines. Référence en physiothérapie pour un entraînement à la démarche et à l'équilibre ainsi qu'une évaluation de la sécurité à domicile. Bilan sanguin de base aujourd'hui incluant FSC, bilan métabolique complet, TSH, B12 et HbA1c pour investiguer la perte de poids. Référer en ophtalmologie pour une évaluation à jour de la vision. Discussion sur la planification préalable des soins; la patiente souhaite désigner sa fille comme mandataire et remplira un mandat de protection en cas d'inaptitude. Suivi dans deux semaines.
Exemple à titre indicatif. Il ne s'agit pas d'une vraie consultation clinique.
Conçu pour la facturation gériatrique et votre DME
Les notes saisissent les antécédents révisés, le nombre et la gravité des maladies chroniques, ainsi que le risque qui appuie votre niveau E/M, en plus des éléments qu'exigent une visite de bien-être, une évaluation cognitive ou un service de planification préalable des soins. C'est le niveau de détail que recherchent les vérificateurs, et la première chose qui manque quand la rédaction se fait à la hâte.
- 99214 / 99215Suivi de patient établi, complexité modérée à élevée
- 99204 / 99205Évaluation de nouveau patient, complexité modérée à élevée
- G0438 / G0439Visite annuelle de bien-être Medicare, initiale et subséquente
- 99483Évaluation cognitive et plan de soins pour un patient présentant une atteinte cognitive
- 99497Planification préalable des soins, premières 30 minutes
- 99495 / 99496Gestion des soins de transition après un congé d'hôpital ou d'établissement
- R29.6Chutes à répétition
- G31.84Trouble cognitif léger
- I95.1Hypotension orthostatique
- R63.4Perte de poids anormale
- Z79.899Autre traitement médicamenteux au long cours (actuel), utilisé pour signaler la surveillance de la polypharmacie
S'intègre au flux de travail que vous avez déjà
Les brouillons s'insèrent dans les principaux DME utilisés par les cliniques de gériatrie et de première ligne : Epic, Oracle Health (Cerner), athenahealth et PointClickCare pour ceux qui travaillent en soins de longue durée. Vous obtenez le type de note dans lequel vous travaillez, qu'il s'agisse d'une évaluation complète, d'une visite de bien-être ou d'un suivi de soins de transition. L'outil rédige le score au MoCA ou au MMSE, les constats sur les AVQ et les AIVQ, et les changements de médication que vous dictez. Il ne calcule pas les scores de risque et ne concilie pas la liste de médicaments à votre place; c'est vous qui prenez la décision clinique et lui qui la consigne.
Questions sur le scribe IA en gériatrie
Comprend-il la terminologie des évaluations gériatriques et les noms de médicaments?
Peut-il gérer une longue visite comportant plusieurs problèmes?
Documente-t-il les objectifs de soins et la planification préalable des soins?
Comment les renseignements sur les patients sont-ils protégés?
Aidera-t-il pour la facturation et la défendabilité en cas de vérification?
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