Scribe IA pour la gastroentérologie
Transcribe Health rédige vos notes de clinique et d'endoscopie pendant que vous travaillez, pour que les détails gastro-intestinaux soient déjà consignés avant que vous passiez à la salle suivante ou au cas suivant.
Photo: JESHOOTS.COM / Unsplash
La documentation en gastroentérologie, de la clinique à la salle d'endoscopie
La gastroentérologie se partage entre deux contextes qui produisent des notes très différentes. En clinique, il y a les nouvelles consultations et les suivis pour le reflux, les douleurs abdominales, les troubles du transit, la MII et la maladie hépatique, où l'histoire des symptômes, l'examen, les endoscopies antérieures, la pathologie et les médicaments actuels doivent tous se retrouver dans une seule note. Dans la salle d'endoscopie, il y a les coloscopies et les endoscopies hautes qui exigent un rapport structuré assez précis pour la corrélation avec la pathologie, le prochain intervalle de surveillance et la facturation.
Le détail ne pardonne pas. Un rapport de coloscopie doit indiquer la qualité de la préparation selon une échelle comme celle de Boston, si le caecum a été atteint, et pour chaque polype sa localisation, sa taille, sa morphologie et la façon dont il a été retiré. Un suivi de MII peut toucher la fréquence des selles, la CRP et la calprotectine fécale, l'agent biologique actuel et sa dose, ainsi que le plan si le patient perd sa réponse au traitement. Rédigé à la main, cela veut dire taper entre les cas ou dicter une fois la liste terminée.
Transcribe Health écoute la visite en clinique, ou votre narration après une endoscopie, et rédige une note qui place les détails gastro-intestinaux là où ils doivent être: observations, descriptions des polypes, noms et doses des médicaments, valeurs de laboratoire et raisonnement derrière votre plan. Vous la lisez et vous la signez. Rien n'est classé sans vous.
Défis de documentation en gastroentérologie
- 1
Partager votre journée entre les visites en clinique et la salle d'endoscopie, où chaque contexte produit un type de note différent et où ni l'un ni l'autre ne peut attendre le soir pour être rédigé
- 2
Documenter les observations de coloscopie et de gastroscopie avec les précisions dont dépendent la pathologie, les intervalles de suivi et la facturation: qualité de la préparation, intubation caecale, nombre de polypes, taille, morphologie et méthode de retrait
- 3
Suivre une maladie chronique sur des années, des poussées de MII et du dosage des agents biologiques jusqu'à la surveillance de la cirrhose et de ses complications, avec les analyses de laboratoire et les historiques médicamenteux exacts sur lesquels reposent les décisions
Comment Transcribe Health aide la gastroentérologie
Rapports de procédure d'endoscopie
Transforme votre narration post-procédure en un rapport structuré de coloscopie ou de gastroscopie: préparation, étendue de l'examen, observations, polypes retirés et intervalle de surveillance recommandé.
Notes de visite en clinique
Rédige les notes de nouvelle consultation et de suivi à partir de la visite, y compris l'histoire des symptômes, l'examen et le plan de médication que vous abordez avec le patient.
Suivi des maladies chroniques
Consigne l'activité de la MII, le dosage des agents biologiques et des immunomodulateurs, le stade de la maladie hépatique et les analyses de laboratoire derrière chaque décision, sans que vous ayez à retaper l'historique à chaque visite.
Une note de gastroentérologie, captée en temps réel
Un suivi de maladie de Crohn abrégé, rédigé tel que vous le verriez avant de signer.
Femme de 34 ans atteinte d'une maladie de Crohn iléo-colique, vue pour un suivi de routine sous infliximab d'entretien. Rapporte une à deux selles formées par jour, sans sang, sans symptômes nocturnes et sans douleur abdominale. Pas de fièvre, de douleurs articulaires ni de nouvelles lésions cutanées. Dernière perfusion il y a trois semaines, bien tolérée. Fidèle au traitement. Pas d'antibiotiques ni d'AINS récemment.
Afébrile, TA 116/70, FC 72. Abdomen souple, non douloureux, sans masse palpable, bruits intestinaux normaux. Pas de maladie périanale à l'examen. Analyses du jour: CRP 3 mg/L, calprotectine fécale 84 mcg/g, hémoglobine 13,1, albumine 4,2. Taux résiduel d'infliximab de la dernière visite 6,2 mcg/mL, anticorps négatifs.
1) Maladie de Crohn iléo-colique, en rémission clinique et biochimique sous infliximab 5 mg/kg aux 8 semaines, avec un taux résiduel thérapeutique. 2) Aucun signe actuel d'inflammation active. 3) Coloscopie de surveillance à prévoir compte tenu de plus de 8 ans d'atteinte colique.
Poursuivre l'infliximab 5 mg/kg aux 8 semaines à la dose actuelle. Reprendre la calprotectine fécale dans 3 mois. Planifier une coloscopie de surveillance avec chromoendoscopie pour la dysplasie compte tenu de la maladie de Crohn colique de longue date. Poursuivre la supplémentation en vitamine D. Confirmer qu'elle est à jour dans ses vaccins selon l'âge avant toute majoration de dose. Revoir dans 3 mois, plus tôt si les symptômes réapparaissent.
Exemple à titre indicatif. Il ne s'agit pas d'une vraie consultation clinique.
Conçu pour le codage en gastroentérologie et votre DME
Les notes captent ce que vous avez trouvé et fait durant une endoscopie ainsi que les données et le risque derrière une visite en clinique, le détail qui distingue le code de polypectomie d'une coloscopie diagnostique et qui appuie votre niveau E/M. C'est la première chose qui échappe quand la rédaction est bâclée entre les cas.
- 45378Coloscopie, diagnostique, avec ou sans prélèvement de spécimen
- 45380Coloscopie avec biopsie, unique ou multiple
- 45385Coloscopie avec ablation de lésion par technique à l'anse
- 43239Endoscopie digestive haute (gastroscopie) avec biopsie, unique ou multiple
- 99204 / 99205Consultation nouveau patient, complexité modérée à élevée
- 99214 / 99215Suivi patient établi, complexité modérée à élevée
- K21.9Reflux gastro-oesophagien sans oesophagite
- K50.90Maladie de Crohn, sans précision, sans complication
- K51.90Colite ulcéreuse, sans précision, sans complication
- K57.30Diverticulose du gros intestin sans perforation ni abcès, sans saignement
- K76.0Stéatose hépatique (dégénérescence graisseuse du foie), non classée ailleurs
S'intègre au flux de travail que vous avez déjà
Les brouillons se déposent dans les systèmes sur lesquels roulent les groupes de gastroentérologie: Epic, Oracle Health (Cerner) et athenahealth pour les notes de clinique, et les outils de rédaction d'endoscopie que beaucoup de cabinets utilisent pour les procédures, comme Provation et gGastro. Vous obtenez le type de note sur lequel vous travaillez, une consultation en clinique, un suivi ou un rapport d'endoscopie. Il rédige les observations, les descriptions des polypes et le plan que vous dictez. Il ne génère pas les images de la procédure et ne remplace pas les champs structurés de votre logiciel d'endoscopie; vous prenez la décision et il la consigne. Là où un cabinet garde sa rédaction d'endoscopie verrouillée dans un seul système dédié, nous rédigeons le récit et vous le collez.
Questions sur le scribe IA en gastroentérologie
Comprend-il la terminologie de gastroentérologie et les noms de médicaments?
Peut-il documenter l'endoscopie, ou seulement les visites en clinique?
Aidera-t-il au codage et à la défendabilité en cas d'audit?
Comment les renseignements des patients sont-ils protégés?
Se connecte-t-il à notre DME et à notre système de rédaction d'endoscopie?
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