Scribe IA pour l'ORL et l'oto-rhino-laryngologie
Transcribe Health rédige vos notes de clinique, vos résultats d'endoscopie et vos comptes rendus d'intervention pendant que vous travaillez, pour que les détails de la tête et du cou soient déjà consignés avant de passer à la salle suivante.
Photo: Usman Yousaf / Unsplash
La documentation en ORL, de l'examen en clinique au suivi postopératoire
L'ORL repose sur l'examen d'une façon que la plupart des spécialités ne connaissent pas. Une seule plainte sinusale ou vocale vous fait passer par l'oreille, le nez et la gorge, souvent l'endoscope à la main, et chaque structure a ses propres résultats et son propre côté. L'otoscopie, la rhinoscopie antérieure et une laryngoscopie souple peuvent tenir dans une seule visite, et la note doit garder la latéralité exacte pour chacune d'elles.
Une bonne partie du travail se fait directement dans la salle. Extraction de cérumen sous microscope, nasofibroscopie, laryngoscopie, biopsie : ce sont des actes facturables réalisés entre l'anamnèse et le plan, et la note doit consigner ce qui a été fait, comment, et ce que vous avez observé. Quand la rédaction se reporte à la fin de la journée, ce sont ces détails qui s'estompent en premier.
Transcribe Health écoute la visite et rédige une note qui garde les résultats de l'examen, la description de l'endoscopie et le détail de l'intervention à leur place, avec le bon côté pour chacun. Vous la lisez et vous la signez. L'évaluation préopératoire et le suivi postopératoire se lisent de la même manière, pour que le dossier reste cohérent de la première visite jusqu'au rétablissement. Rien n'est classé sans vous.
Les défis de la documentation en ORL
- 1
Consigner un examen détaillé de la tête et du cou qui passe par l'otoscopie, la rhinoscopie antérieure et les résultats à l'endoscope souple, chacun avec sa propre terminologie et sa propre latéralité
- 2
Alterner entre une clinique au rythme rapide et un horaire de bloc opératoire la même semaine, ce qui fait que les notes sont rédigées de mémoire des heures après la rencontre
- 3
Documenter les interventions au cabinet comme la laryngoscopie souple, la nasofibroscopie et l'extraction de cérumen avec assez de précision pour que le code CPT tienne à la révision
Comment Transcribe Health aide en ORL
Documentation des examens à l'endoscope
Rédige ce que vous décrivez à la nasofibroscopie ou à la laryngoscopie souple : muqueuse, sécrétions, masse ou lésion, mobilité des cordes vocales, et le côté de chaque résultat.
Notes d'intervention au cabinet
Transforme ce que vous dictez pendant ou après une extraction de cérumen, une endoscopie ou une biopsie en une note d'intervention avec le détail qu'exige le code CPT.
Continuité de la clinique au bloc opératoire
Rédige la note de clinique le jour même où vous voyez le patient, pour que le portrait préopératoire soit clair quand vous l'amenez au bloc, puis de nouveau à la visite postopératoire.
Une note ORL, saisie en temps réel
Une visite de clinique abrégée pour une rhinosinusite chronique avec nasofibroscopie, rédigée telle que vous la verriez avant de signer.
Femme de 44 ans avec un historique de 5 mois de congestion nasale, de pression faciale au niveau des joues et du front, et d'écoulement postérieur épais. Rapporte une baisse de l'odorat et deux cures d'antibiotiques cette année avec un soulagement seulement partiel. Nie fièvre, épistaxis ou troubles de la vision. Utilise actuellement un vaporisateur nasal de corticostéroïde chaque jour et des rinçages salins. Symptômes plus marqués le matin.
Otoscopie : les deux membranes tympaniques sont intactes et mobiles, sans épanchement. Rhinoscopie antérieure : cornets oedématiés et congestionnés des deux côtés, avec des sécrétions claires à muqueuses. Nasofibroscopie : écoulement mucopurulent au méat moyen à droite, cornet moyen oedématié, aucun polype ni masse visible, cloison médiane. Oropharynx libre, sans exsudat amygdalien. Cou souple, sans adénopathie cervicale.
1) Rhinosinusite chronique sans polypes nasaux, preuve endoscopique d'un écoulement mucopurulent au méat moyen à droite. 2) Hyposmie, probablement liée à l'inflammation de la muqueuse. 3) Réponse partielle au traitement médical antérieur.
Débuter un antibiotique guidé par culture en attendant le prélèvement dirigé par endoscopie au méat moyen. Poursuivre le corticostéroïde nasal quotidien et augmenter les rinçages salins à deux fois par jour. Demander une TDM des sinus sans contraste pour évaluer le complexe ostioméatal et écarter une obstruction anatomique. Si les symptômes et les résultats de la TDM persistent après cette cure, discuter d'une chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus. Revenir dans 4 semaines pour revoir la TDM et la réponse au traitement.
Exemple à titre indicatif. Il ne s'agit pas d'une vraie consultation clinique.
Conçu pour le codage en ORL et votre DME
Les notes captent le détail de l'examen, les résultats d'endoscopie et les précisions sur l'intervention qui appuient votre niveau E/M et chaque code CPT au cabinet. C'est ce détail que cherchent les réviseurs, et c'est la première chose qui manque quand la rédaction est bâclée.
- 99204 / 99214Visite au cabinet, patient nouveau ou établi, complexité modérée
- 31231Nasofibroscopie, diagnostique, unilatérale ou bilatérale
- 31575Laryngoscopie souple, diagnostique
- 69210Extraction de cérumen impacté nécessitant des instruments, unilatérale
- 92567Tympanométrie (test d'impédance)
- 42804Biopsie du nasopharynx, lésion visible, simple
- J32.9Sinusite chronique, sans précision
- J34.2Déviation de la cloison nasale
- H66.90Otite moyenne, sans précision, oreille non précisée
- H61.23Cérumen impacté, bilatéral
- R49.0Dysphonie (enrouement)
S'intègre au flux de travail que vous avez déjà
Les brouillons s'intègrent aux grands DME que font rouler les groupes d'ORL : Epic, Oracle Health (Cerner) et athenahealth. Vous obtenez le type de note dans lequel vous travaillez : une visite de clinique, une note d'intervention au cabinet ou un suivi postopératoire. Il rédige l'otoscopie, la rhinoscopie et les résultats à l'endoscope que vous décrivez. Il ne pilote pas votre colonne d'endoscopie et ne lit pas les images ; vous prenez la décision et lui la consigne.
Questions sur le scribe IA en ORL
Gère-t-il la terminologie des examens et des endoscopies en ORL ?
Peut-il documenter les interventions au cabinet ou seulement les visites ?
Garde-t-il la latéralité exacte entre l'oreille, le nez et la gorge ?
Comment les renseignements des patients sont-ils protégés ?
M'aidera-t-il pour le codage des interventions que je fais en clinique ?
Prêt à transformer votre documentation ?
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