Scribe IA pour la médecine d'urgence
Transcribe Health rédige vos notes d'urgence pendant que vous gérez le tableau des patients, pour que l'histoire, l'examen et le raisonnement soient déjà couchés sur papier au moment où vous décidez de l'orientation.
Photo: engin akyurt / Unsplash
La documentation d'urgence, au rythme du quart de travail
La documentation en médecine d'urgence ne ressemble à aucune autre spécialité, parce que vous ne documentez jamais un seul patient. Vous en gardez quatre ou cinq en tête à la fois, chacun à un point différent de son bilan, et la note du patient avec douleur thoracique au lit 3 se fait interrompre par un appel ambulancier, une troponine positive et un patient septique qui franchit les portes. Le temps que vous vous assoyiez pour écrire, les détails se sont brouillés.
La note doit aussi porter un poids qu'elle n'a pas en clinique. Votre raisonnement clinique est ce qui justifie le niveau E/M et ce qu'un vérificateur lit en premier. Pour un patient de haute acuité, cela veut dire que le diagnostic différentiel que vous avez déroulé, les données que vous avez revues et le risque que vous gériez doivent tous se retrouver sur papier, pas seulement le diagnostic final. Un bilan de syncope qui se termine par un congé doit quand même montrer pourquoi vous avez écarté les causes dangereuses.
Transcribe Health écoute tout au long de la visite et rédige la note pendant que vous travaillez : l'histoire à partir du patient, l'examen à mesure que vous le nommez à voix haute, le raisonnement à partir de votre réflexion et l'orientation à partir de votre plan. Vous la lisez, vous corrigez ce qui doit l'être et vous signez. Il ne prescrit pas d'examens et ne prend pas les décisions. Il consigne la réflexion que vous avez déjà faite, pour que vous n'ayez pas à la reconstruire de mémoire à la fin d'un quart de dix heures.
Les défis de documentation en médecine d'urgence
- 1
Documenter un tableau complet à la fois, avec les interruptions constantes des infirmières, des transferts ambulanciers et des nouvelles arrivées qui coupent chaque note que vous essayez de terminer
- 2
Consigner le raisonnement clinique avec assez de détail pour justifier une note de niveau 4 ou 5 : le diagnostic différentiel que vous avez envisagé, les données que vous avez revues et le risque qui justifiait le bilan
- 3
Documenter les plaintes indifférenciées, douleur thoracique, douleur abdominale, syncope, où la note doit montrer votre raisonnement à travers un bilan qui aboutit ou non à un diagnostic
Comment Transcribe Health aide la médecine d'urgence
Consignation du raisonnement clinique pour les cas de haute acuité
Consigne le diagnostic différentiel que vous avez abordé, les analyses et l'imagerie que vous avez revues et le risque qui a guidé votre plan, pour que la note reflète le niveau réel de votre travail.
Documentation du bilan et de l'orientation
Suit une plainte indifférenciée à travers les prescriptions, les résultats et la réévaluation, puis rédige l'orientation avec le raisonnement derrière l'admission, le congé ou le transfert.
Des notes qui survivent aux interruptions
Vous pouvez vous éloigner en pleine visite et revenir. Le brouillon retient ce qui a été dit et reprend là où vous vous étiez arrêté, pour qu'un quart de travail morcelé ne donne pas une note morcelée.
Une note d'urgence, saisie pendant le bilan
Une visite abrégée pour douleur thoracique avec un bilan par score HEART et une orientation, rédigée telle que vous la verriez avant de signer.
Homme de 54 ans qui se présente avec une pression thoracique rétrosternale depuis 2 heures, apparue au repos, non irradiante, accompagnée de légères sudations, sans nausée. La douleur était à 6 sur 10, maintenant à 2 sur 10 après l'aspirine donnée par les ambulanciers. Antécédents d'hypertension et tabagisme de 30 paquets-années. Aucun antécédent cardiaque, aucune coronaropathie connue. Nie la dyspnée, la syncope et l'enflure des jambes.
TA 148/88, FC 78, FR 16, SpO2 98 % à l'air ambiant, afébrile. Éveillé, sans détresse aiguë. Cœur à rythme régulier, sans souffle. Poumons clairs. Pas de turgescence jugulaire, pas d'œdème périphérique. Paroi thoracique non douloureuse à la palpation. Peau chaude et sèche.
Douleur thoracique indifférenciée chez un patient avec facteurs de risque cardiaque. Le diagnostic différentiel comprend le syndrome coronarien aigu, la dissection aortique, l'embolie pulmonaire et une douleur musculosquelettique. L'ECG montre un rythme sinusal normal, sans modification du segment ST ni inversion des ondes T. Première troponine haute sensibilité négative. Radiographie thoracique sans processus aigu, sans élargissement du médiastin. Score HEART de 4 (histoire 1, ECG 0, âge 1, facteurs de risque 1, troponine 1), risque intermédiaire. Devant un risque intermédiaire et une seule troponine négative, on garde le patient en observation pour des troponines en série et une surveillance plutôt que d'accorder un congé.
Admission en observation. Troponine haute sensibilité en série à 3 heures. Monitorage cardiaque continu. Aspirine 324 mg donnée. Cardiologie consultée pour épreuve d'effort ou coronarographie par tomodensitométrie selon son protocole. Patient et famille informés du plan et de la raison de l'observation. Réévaluation après le résultat de la deuxième troponine.
Exemple à titre indicatif. Il ne s'agit pas d'une vraie consultation clinique.
Conçu pour la codification en médecine d'urgence et pour votre DME
La note consigne les données que vous avez revues, le nombre et la gravité des problèmes, et le risque qui justifie votre niveau E/M à l'urgence. C'est le détail que les vérificateurs cherchent sur une note de niveau 4 ou 5, et le premier à s'échapper quand vous documentez entre deux patients.
- 99283Visite à l'urgence, complexité modérée
- 99284Visite à l'urgence, complexité élevée, gravité modérée
- 99285Visite à l'urgence, complexité élevée, gravité élevée
- 99291Soins critiques, premières 30 à 74 minutes
- 12001 / 12002Réparation simple de plaie superficielle, cuir chevelu, tronc ou membres
- 93010Interprétation et rapport d'un ECG à 12 dérivations seulement
- R07.9Douleur thoracique, sans précision
- R10.9Douleur abdominale, sans précision
- R51.9Céphalée, sans précision
- R55Syncope et collapsus
- I20.9Angine de poitrine, sans précision
S'intègre au flux de travail que vous avez déjà
Les brouillons se déposent dans les DME sur lesquels roulent les urgences : Epic (y compris le module ASAP), Oracle Health (Cerner) et MEDITECH. Vous obtenez le type de note dans lequel vous travaillez, que ce soit une visite d'urgence standard, une note de soins critiques ou une note de procédure pour une suture de lacération. Il rédige les interprétations d'ECG et d'imagerie que vous dictez. Il ne lit pas le tracé ni le cliché et ne remplace pas votre système de prescription ; vous prenez la décision et il la consigne.
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Peut-il suivre le rythme quand je documente plusieurs patients et que je suis interrompu ?
Documente-t-il le raisonnement clinique assez bien pour justifier ma codification ?
Gère-t-il les plaintes indifférenciées et les bilans négatifs ?
Comment les renseignements des patients sont-ils protégés ?
Se connecte-t-il à notre DME ?
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